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▶2007년 선천성 면역결핍 강의록

선천성 면역 결핍증은 나의 전공과 조금 떨어진 것인데 강의할 사람이 없어 그래도 가장 가까이 비슷한 일을 하고 있는 내가 하게 되었다. 일단 계속 매년 강의를 하다보니 면역학에 관심이 가게 되고 또 강의를 하는 것이 즐겁기도 하다. 이번 것도 2006년 파일을 인터넷 형식으로 바꾸어 올린다. 강의 순서는 다음과 같다.



 


선천성 면역결핍의 학습목표는 다음과 같다.



  • 2097. 면역 결핍증을 의심할 수 있는 임상 증상을 열거한다.

  • 2098. 가슴샘무형성증의 유전, 병리소견, 임상 증상, 면역기능 파악을 설명한다.

  • 2099. 범저감마글로빈혈증의 유전, 병리소견, 임상 증상, 면역기능 파악을 설명한다.

  • 2100. 선택적 IgA 결핍증의 유전, 병리소견, 임상 증상, 면역기능 파악을 설명한다.


 


면역결핍질환 분류



  • 선천성 면역결핍(일차성 면역결핍, 원발성 면역결핍, Primary Immune deficiency ; PID)

  • 후천성 면역결핍(이차성 면역결핍, 속발성 면역결핍, Secondary Immune deficiency ; SID)


    • 질병 ; AIDS

    • 노화

    • 영양결핍

    • 치료의 부작용

    • 면역억제제 사용

    • 이식관련 면역결핍



 


인체는 외부 항원에 대해 다양한 방어전선을 만들어 놓았다.



    외부 항원에 대한 방어는 다음과 같이 분류한다.



      •   Anatomic/Physical barriers



      • 피부

      • 점막

      • Mucous blanket

      • Ciliated epithelial cells…


      •   Immune systems



      • T 림프구 ; Cellular Immune deficiency

      • B 림프구 ; Humolar Immune deficiency

      • Natural killer cells, Dendritic and phagocytic cells

      • 보체계




 


선천성 면역 결핍은 의심을 해야 진단이 가능하다.



    다음과 같은 사항이 있을 때 면역결핍을 의심한다.



    • Two or more systemic or serious bacterial infections(e.g. sepsis, osteomyelitis, meningitis)

    • Three or more serious respiratory of documented bacterial soft tissue infections(e.g. cellulitis, draining otitis media, lymphadenitis)

    • Infections occurring at unusual sites(e.g. liver or brain abscess)

    • Infections with unusual pathogens(e.g. Aspergillus, Serratia marcescens, Nocardia, or Burkholderia cepacia)

    • Infections with common childhood pathogens but of unusual severity.


    이를 우리말로 번역하면 다음과 같다 .



    • 첫째. 두 번 이상의 전신 감염. (전신감염이란 패혈증(Sepsis), 골수염(Osteomyelitis), 뇌막염(Meningitis)이 두 번 이상)

    • 둘째. 세 번 이상의 호흡기 감염이나 국소부위 감염. (세 번 이상의 호흡기 감염이란 폐렴 같은 것을 의미하며, 부분 감염이란, 연조직염(Cellulitis, 봉소염), 중이염으로 튜브를 반복적으로 꽂아야 할 때, 1세 미만에서 임파선염을 앓을 때이다.)

    • 세번째. 잘 일어나지 않는 곳에서의 감염. (잘 일어나지 않는 곳의 감염이란 간, 뇌 같은 곳에서 농양이 생기는 것을 말한다.)

    • 네번째. 흔하지 않은 원인균. (흔하지 않은 원인균으로 Aspergillus spp, Serratia marcescens, Nocardia Spp, Pseudomonas cepacia 등과 같은 균에 감염.)

    • 다섯번째. 흔히 앓는 균인데 매우 심각하게 진행 할 때.



 


선천성 면역결핍 질환은 다음과 같이 분류한다.



  • 림프계 질환(Lymphoid Lineage)


    • B-세포 질환

    • T-세포 질환

    • Combined B- and T- Cell Disease


  • 골수계 질환(Myeloid lineage)

  • 대식세포계 질환

  • 효소계 질환(Complement system)

  • 수의 많고 적음 : Leukopenia : Neutropenia, Lymphopenia, Leukocytosis





    가장 흔한 면역계 질환은 ‘B 세포 질환’이다.



  그림 들어갈 장소


의심될 때 어떤 검사를 시행해야 하는지를 알아두는 것은 중요하다.



  • 문진, 진찰, 가족력, 과거력

  • 검사실 소견


    • CBC, PBS, ESR

    • Absolute lymphocyte count :R/O T-cell defect

    • Absolute neutrophil count : R/O Neutropenia, R/O LAD

    • 혈소판 수치 : R/O WAS

    • Howell-Jolly bodies : R/O Aspenia

    • ESR : R/O Chronic bacterial or fungal infection




  • Screening Test for B-cell defects




    • IgG, IgA, IgM, IgE

    • Isohemagglutinins

    • Tetanus, Diphtheria, Haemophilus influenzae, Pneumococci 항체가




  • Screening Test for T-cell defects


    • Absolute lymphocyte count

    • Candida albicans ID Test




  • Screening Test for phagocytic cell defect


    • Absolute neutrophil count

    • Respiratory burst assay




  • Screening Test for Complement deficiency


    • CH50 



 


항체를 못 만들면 B 세포 기능 장애를 의미한다.



    B세포 기능의 가장 중요한 것은 항체를 만드는 것이다. 그러므로 항체가 없다면 B세포에 문제가 있다고 생각해도 된다. 줄기세포에서 미성숙 B세포, 성숙B 세포로 분화하여 항원에 노출되면 형질세포로 변환하여 다양한 항체를 만들어 낸다.




  • 항원과 관련없이 분화시기(Antigen independent stage) ; 7 – 14 wk ;


    • immunoglobuline gene arrangement

    • Pro-B cell ; CD 34, CD 10

    • Pre-Pre B cell ; CD 34, CD 10, CD 19, CD 40

    • Pre B cell ; cytoplasmic u heavy chain

    • Immature B cell ; sIgM

    • Mature B cell ; sIgM, sIgD, CD 23


  • Antigen dependent stages


    • Five immunoglobulins isotypes

    • Immunoglobulin subclass


    이 분화과정 중 문제가 있다면 B 세포 질환이 된다. 항체를 만들지 못하는 병은 다음과 같다. 




 


선천성 면역결핍증으로 처음 Bruton 질병이 밝혀졌다.



    이는 범저감마글로불린증이라고 한다. 말 그대로 감마글로불린이 생산되지 않는 것이다. Brutons 병은 1952년에 브루톤이 발표하였다.


    어린 소년이었는데 3번의 볼거리와 4년 동안 19번의 세균성 감염에 걸리었다. 폐렴성 구균이 혈액배양검사에서 10번이나 나왔다. 폐렴성 구균 예방접종을 하였음에도 또다시 폐렴성 구균에 감염되어 아이가 예방접종을 하여도 폐렴성 구균 항체를 생산하지 못한다고 의심하였다. 아이 혈액을 뽑아서 전기영동을 해 보았더니 알부민은 제대로 나왔으나 감마 글로불린은 나오지 않았다. 이를 확인한 브루톤은 한달에 한번씩 혈액 내 글로불린을 투여하였고 이후 아이는 14개월 동안 감염에서 자유로울 수 있었다. 이후 그의 치료가 표준치료가 되었다.


    유전학이 발달하면서 1990년대에 염색체 X에 문제가 있음을 확인하였다. 이를 q22, Btk(Bruton tyrosine kinase)라한다.


    이를 정리하면



    1. X 염색체 문제이므로 남자 아이들에게 생기며

    2. 엄마로부터 항체가 없어지기 시작하는 6-9개월 사이에 증상이 나타나기 시작하며

    3. encapsulated pathogen 에 의해 고생한다.

    4. chronic entero virus meningitis 감염은 특징적이다.

    5. 유세포분석기(flow cytometry)로 Mature B 세포를 확인할 수 없다.



                                                                      


일과성 저감마글로불린 혈증 (Transient Hypogammaglobulinemia of infancy, THI)



    면역글로불린 기능 검사를 시행하였을 때 모두 정상이다. 단지 아이의 Ig 생성속도가 정상보다 느리기에 나타난 것이다. 정상 변이라 여겨진다. 축농증이나 중이염이 증가되어 나타나지만 생명과는 관계없다. 항생제로 치료가 잘되며 나이가 들면 회복된다. 면역글로불린을 투여할 필요는 없다. 진단은 면역글로불린 수치로 확인된다. 


    그림 들어갈 장소



 


분류불능형 면역결핍증은 6-10세, 26-30세 사이에 가장 많이 발생한다.



    분류불능형 면역결핍증(공통 가변형 면역결핍증, Common Variable Immunodeficiency ; CVID)은 흔하고 임상적으로 의미있는 선천성 면역결핍증이다. XLA와 달리 Mature B 세포는 보이나 Plasma 세포로 분화과정의 문제가 발생한 병이다. 항체를 만들지 못하기에 상기도, 하기도 화농성 감염을 특징으로 한다. XLA와 차이점은 성별에 관계없이 나타나며, 증상이 좀더 늦게 발현되고 증상이 좀더 약하다.


    진단 : 면역글로불린이 나이에 비해 떨어져 있다. B 세포가 보인다.


    치료 ; IVIG


    추적 : 자가면역질환, 종양 발생율이 높다. 추적관찰이 필요하다.



 


선택적 IgA 면역 결핍증은 IgA가 5 mg/dL 이하이면 진단한다.



    면역 글로불린 중 특수한 것만 감소한 경우가 있다. 이중 IgA만 떨어진 경우를 선택적 IgA 면역결핍증(고립성 IgA 결핍증, Selective IgA deficiencies)라 한다. 400명 중 1명 정도의 비율로 가장 많다. 그러나 국내 발병율은 아직 모른다. 대부분 임상적으로 정상이며 임상 증상은 주로 상기도 감염이다. 중증 기도감염이나 하기도 감염환자는 일반적으로 IgG2 또는 IgG4 결핍이나 CVID를 의심


    진단 : B 세포를 관찰 가능, IgG, IgM 정상, 항원에 대한 항체 생성능 정상, IgA 5 mg/dL 이하


    치료 : 면역글로불린(IgG)는 도움이 안된다. 왜냐하면 이런 환자들은 다른 면역글로불린은 생산할 수 있기 때문이다. 자가 항체를 잘 만든다. IgA에 대한 다른 항체가 44%나 만들어지기에 치료를 위해 면역글로불린을 주면 아나필락시스 위험이 있다. 수혈이 필요한 경우 세척한 적혈구를 주어야 한다.(Washed packed erythrocyte)



 


IgG 아군 결핍증은 IgG2 결핍이 가장 흔하다.



    IgG는 IgG1, IgG2, IgG3 와 IgG4 가 있다. IgG 아형(subclass)가 하나 이상이 정상 수치의 2 SD 이하인 경우 진단 가능하다. 전체 IgG 수치는 정상이거나 증가되어 있다. IgG2가 결핍되어 있는 환자의 대부분은 IgA 도 결핍되어 있다. 치료는 예방적 항생제, IVIG 의 효과는 아직 확실하지 않다.



 


B세포 질환의 진단은 항체를 만들었는지를 확인하면 된다.




    1. 혈액형의 항체 수치를 확인. 대부분 IgM. 이를 Isohemagglutinin 이라 한다.

    2. 실제로 항원 투입하여 항체 생성능 확인

    3. 예를들어 Diphtheria, Tetanus 예방접종을 준 후 항체 가가 변화하는 가를 확인. 접종 전 항체가를 확인하고 접종 2주 후 다시 항체가를 확인하여 항체를 만들었는지 확인하는 방법. 이는 대부분 IgG 생성 능력 측정. Polysaccharide 생산 능력을 보기 위해 Pneuococcus 예방접종을 시행하기 전과 시행 3주 후에 항체가를 비교하여 항체 생산 능력을 확인합니다. 본원에서는 간염 예방접종 후의 항체가로 IgG 항체가 확인(이렇게 했을 때의 문제점은 ?)



    3. 최종 생산물인 면역글로불린을 정량.



      IgG, IgA, IgM, IgE, IgD 정량분석.  위 검사는 IgG 나 IgM의 생산 능력을 보는 것. 그러므로 IgA 결핍질환자나 THI, Protein losing state 는 감별하기 어렵다.



    4. IgG subclass 수치를 확인



      면역글로불린 수치가 정상이지만 면역결핍이 있는 아이들은 수 있다. IgG2는 polysaccharide Ag 에 대한 항체로 중요하다.



    5. B 세포 분화가능 여부를 파악한다.(Stimulation test)



      B 세포를 pokeweed mitogen(또는 CD40) 과 사이토카인으로 자극을 하면 형질세포로 변화하면서 항체를 생산하는데 이러한 능력이 있는지 확인하는 것입니다.



    6. B세포 표현형을 확인한다.



      유세포 분석기 활용  



    7. 위 검사 후, 면역글로불린 수치는 떨어져 있으나 기능 검사가 정상이면 ?





      단백질이 몸 안 어디에서 새고 있는지 확인. Protein losing State.




                         


흉선 무형성증의 첫 증상은 저칼슘혈증이다.



    세포성 면역결핍증은 체액성 면역결핍증보다 중증이며, 조기에 나타나며, 바이러스, 진균, 원충류, 결핵균, 그람 음성균에 자주 감염된다. 약독화 생백신은 금기이다. 세포성 면역 결핍증에는 다음과 같은 질병이 있다.





    • Thymic hypoplasia(DiGEORGE Syndrome)

    • Hyper IgM syndrome


    DiGeorge syndrome 은 부갑상선 호르몬 결핍에 의해 생후 24시간 이내에 저칼슘증이 오고 경련이나 테타니가 온다. 이외에도 PDA, VSD, TOF 와 같은 선천성 심장 질환, 이개변형, 안구 격리, 어구, 하부 소악 등 비 정상적인 얼굴 모양이 보인다. 완전형과 부분형이 있다. 


    Hyper IgM syndrome 은 CD40L 이 발현안되어 항체 전환이 안되는 병이다.



 


임신 12주에 T세포는 반응을 한다.



  • 임신 10 주 ; Positive selection/Negative selection

  • 임신 12 주 ; Emigrate from thymus to the spleen, lymph nodes, appendix


    • Response to plant lectins(phytohemagglutinin[PHA] and concanavalin A

    • [Con A]) and to allogeneic cells




  • 임신 20 주 ; antigen – binding T cell 



  • CD ratio


    • Cord blood ; CD 4/CD 8 = 3.5 - 4/1

    • In children and adult ; 1.5 – 2/1




  • T cell subset


    • Th1 ; IL-2, IFN-gamma


      • Promoting cytotoxic T cell

      • Delayed hypersensitivity




    • Th2 ; IL-4, IL-5, IL-6 and IL-13




      • Promote B-cell responses

      • Allergic sensitization





  • T cell function


    • Cord blood T cell ; capacity to responsd two mitogen(PHA, Con A)

    • At birth ; capacity to antigen-specific T cell response(BCG)

    • First few months of life ; unrecognized severe T cell defect ; routinely irradiate all blood products given young infants



 


세포성 면역결핍증 진단의 핵심은 항원에 대한 지연성 피부반응 검사이다.




    1. 가장 좋은 검사는 말초혈액에서 림프구 수를 확인



      백혈구 림프구가 1500/mm3 이상이면 일단 T 세포 이상이 아닐 것이라 생각.


    1. 지연성 피부반응 검사를 시행

    2. 원리는 피하내에 항원을 집어넣고 항원에 대해 대식세포와 T세포의 반응으로 사이토카인이 분비되고 피부가 발적을 보이는 것을 확인하는 것입니다. 항원으로 사용할 수 있는 것으로는 Candida, PPD, Tetanus toxoid 등이 있다. 양성 반응이란 항원을 주입한 후 48-72시간 후 10mm 이상의 발적 및 경결이 있다


    3. 흉부 X선 사진에서 흉선의 유무, 크기 측정

    4.  


    5. Flow Cytometry로 T 세포 수를 확인  


      1. CD3 55 – 80%  


        CD4/CD8 1.5 -2 : 1.  



    6. 실험관내에서 T 세포의 반응 확인

    7. T 세포에 mitogen으로 자극을 하면 분열을 한다. 이를 측정.


    8. T 세포에서 분비하는 사이토카인을 측정.



 


나이에 따라 단핵세포의 분포가 다르다.


 


복합면역결핍질환은 골수이식을 하지 않으면 초기에 사망한다.



    복합면역결핍질환(combined Immune deficiency)은 다음과 같다.



    • Severe combined immunodeficiency(SCID)

    • Combined immunodeficiency(CID)

    • Wiskott-Aldrich Syndrome

    • Ataxia-Telangiectasia

    • Hyper-IgE Syndrome


    Molecular defects



      Most autosomal recessive chromosome


      X linked immunodeficiency



      • X linked immunodeficiency with Hyper IgM

      • X linked lymphoproliferative syndrome

      • X linked agammaglobulinemia

      • X linked SCID

      • Wiskott Aldrich syndrome

      • nuclear factor kappa B essential modulator(NEMO)


      autosomal dominant



      • combined ID ; Adenosine deaminase(ADA)

      •               purine nucleside phosphorylase(PNP)

      • ZAP-70 mutation

      • Jak3 mutation




 


백혈구가 염증부위로 이동하는 데에는 많은 물질들이 관여한다.



    염증부위에서 다양한 사이토카인과 케모카인은 필요로 하는 세포들을 불러들인다. 부름을 받은 백혈구는 염증부위 혈관에서 Rolling, Activation, Adhesion, Migration 과정을 거쳐 혈관내피를 통과한다. 이 이동 중에 한가지 문제가 발생하면 감염에 적절하게 대처를 하지 못한다.


    그림들어갈 장소


    •   백혈구 접합 이상 (Adhesion Abnormalities)



    • 백혈구 접합물질 결핍증 (Leukocyte adhesion deficiency 1:LAD-1)

    • 백혈구 접합물질 결핍증 (Leukocyte adhesion deficiency 2: LAD-2)

    • Neutrophil actin dysfunction


    •   Disorders of Chemotaxis



    • Defects in the generation of chemotactic signals

    • Intrinsic defects of he neutrophil such as in the newborn

    • direct inhibition of neutrophil mobility by drugs

    • Immune complexes

    • Hyperimmunoglobulin E syndrome


     



식세포 작용은 호중구, 호산구, 단구세포(monocyte)와 대식세포에서 일어난다.



    이때 항원을 처리하는 과정은 두가지로 나타난다. Phagosome과 Lysosome 이 결합하여 Phagolysosome 이 되며 이때 MHC II 로 항원의 일부인 Peptide가 TCR에 표현된다.


    •   탈과립 작용 장애(Degranulation Abnormalities)



    • Chediack-Higashi syndrome

    • Specific granule deficiency


    •   살균작용 장애(Defects of Microbicidal Activity)



    • 만성 육아종 질환 : Chronic granulomatous disease(CGD)

    • G6PD deficiency

    • Myeloperoxidase deficiency

    • Deficiencies of glutathione reductase and glutathione synthetase


      그림 들어갈 장소



살균장애의 장애는 Respiratory burst assay로 확인한다.



    Respiratory burst란 항원이 phagocytosis 되어 Oxidase에 노출되면 O2가 소비되어 Reactive Oxygen Intermediates를 만들어 낸다. 이렇게 O2가 소비되는 것을 말한다. 이를 식으로 나타내면,



      NADPH + 2O2 + H+ -> NADP+ + 2O2- + 2H+



    식세포의 살균작용은 superoxide로 부터 시작된다.



 


만성육아종은 Catalase를 만드는 세균들에 취약하다.



    Catalase란 2H2O2 -> 2H2O + O2를 촉매하는 효소이다. 상처가 생겼을 때 소독제로 쓰는 과산화수소가 3% H2O2이다. H2O2는 살균제이다. H2O2는 Cytotoxic 하여 혐기성을 제외한 거의 모든 생물에는 Catalase가 존재한다. 미생물이 침입하면 Host는 Phagosome 내에서 H2O2 를 만들어 미생물을 죽이고자 한다. 만성육아종(chronic granulomatosis disease)은 NADPH oxidase 기능의 장애로 환원이 되지않아 H2O2 를 만들지 못한다. 그러므로 적게 생산된 H2O2는 catalase 양성균을 죽이지 못하고 병이 생긴다.


    Catalase를 만드는 균에는 대부분의 G(-) bacteria, S. aureus, Klebsiella, Pseudomonas, E. coli, Mycobacterium 등이 있다. 즉, 이러한 균에 자주 감염된다. Catalase 음성인 균은 Strepcocci, Pneumococci 가 있다. 이러한 균에는 감염이 되지 않는다.


    그림 들어가는 장소










    잠깐만 ! CGD를 값싸게 진단하는 방법(믿거나 말거나)


    환자 피부에 상처를 낸 후 과산화수소를 바른다. 적혈구가 파괴되면서 catalase가 분비되어 공기방울이 발생하면 catalase 가 환자 혈액에 있는 것이고 산소가 발생하지 않으면 catalase를 생산하지 못하는 것이다.





 


CGD 진단은 NBT(nitroblue tetrazolium) 환원검사 또는 DHR test 로 한다.



    NBT 검사는 Park 등이 1968년 "Infection and nitroblue-tetrazolium reduction by neutrophils. A diagnostic acid." Lancet에 발표하여 사용되고 있다.


    NBT 방법 ; WBC에 NBT 시약을 넣는다. NBT 시약은 색깔이 없다. 중성구(호산구, 단구세포)는 NBT 시약을 Phagocytosis 하여 Phagosome 내로 끌어들인다. 만일 H2O2 를 만들어낸다면 NBT 시약은 환원하여 Formazan을 형성하면(푸른색) 양성이다.  만일 H2O2 를 만들지 못한다면 NBT 시약은 변화가 없다.(음성)   


    NBT 환원검사는 정량검사가 안되고 표준화를 시키면 False 음성반응이 나올 수 있다. 또한 많은 혈액이 필요하다. 이러한 단점을 보완한 검사가 유세포 분석기를 활용한 DHR(Dihydrorodamine 123) 검사가 있다.


    DHR은 dye이며 세포를 쉽게 통과할 수 있고 H2O2 또는 O2-를 만나면 발광을 한다. 이를 유세포 분석기로 찾아내는 것이다.


    그림 들어가는 장소


    그림설명) 위 그림은 정상인이고 아래 그림은 CGD 환자이다. 좌측은 PMA로 자극 전이고 우측은 PMA로 자극 후의 발색을 본 것이다. 정상인에서는 PMA로 자극을 주면 발색이 되지만 CGD 환자는 H2O2 또는 O2-를 만들지 못하기에 발색이 되지 않는다.


     


    NADPH oxydase는 다섯가지 component로 이루어져 있다. Resting 상태의 호중구는 세포질내에 (p40phox,p47 phox 과 p67 phox)가 복합체를 형성하고 있다. 다른 두개의 component는 p22phox 와 gp91phox 이다. 이는 분비형 vesicle이나 granule 의 막에 존재하며 cytochrome b558(cyt b558)로 알려진 복합체를 형성하고 있다.  세포가 항원에 의해 활성화되면 세포질내에 있던 복합체가 세포막으로 이동하고 cyt b558 과 함께 NADPH oxydase 를 형성한다. 만일 위 다섯 요소 중 한개의 잘못이 있다면 superoxide를 만들어 내지 못한다. CGD 환자의
    60%는 X-linked CGD이다. 이는 gp91phox 의 돌연변이에 의한다. 40%는 autosomal recessive 이다. 이는 염색체 7번에 있는 p47 phox 염색체 1번에 있는 p67 phox , 염색체 16번에 있는 p22phox 의 돌연변이에 의한다. CGD 환자는 보통 5세 전에 진단된다.


    골수이식이 치료이다. 골수이식 전에는 예방항생제 투여와 INF-g를 투여한다. Supportive care.



 


보체 결핍은 CH50로 Screen 한다.



    보체 개개의 성분에 대한 유전적인 결핍이 보고되지만 드물다. 선별검사는 CH50 이다. 혈청의 적혈구 용해 능력을 측정하는 것이다.



 


면역결핍은 외부와 차단을 통해서 치료될 수 있다.



    1971년 David Vetter III라는 아이가 Severe combined Immunodeficiecy(SCID)라는 질병을 가지고 태어났다. 아이를 살리기 위하여 무균 플라스틱 상태에서 살도록 하였고 매체는 이 아이를 ‘플라스틱 bubble 소년’이라고 칭하였고 1976년에는 미국에서 TV에서 ‘Bubble boy’라는 시청물을 내놓았다. 아이는 삶을 이곳에서 유지하였고 1984년 골수이식을 시행하였다. 이후 처음으로 외부로 나왔다. 새롭게 골수이식을 시행한 후 Epstein-Barr 바이러스에 감염되어 Burkitt’s Lymphoma 로 사망하였다.



 


IVIG은 임상에서 많이 사용되고 있다.



    IV Immunoglobluin(IVIG, 정맥주사용 인혈청 면역글로불린)


    Gene Therapy


    Bone marrow transplantation