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소아에서 기관지 천식 악화

입력일:2007-08-26 / 조회수:10389 / 추천수:169 / 작성자:한만용

천식 악화로 인해 많은 환자들이 입원하며 특히 5세 이하에서는 입원의 중요한 원인이다. 이러한 천식 악화를 예방, 치료하기 위해서 다양한 가이드라인이 제정되어 있다. 이러한 가이드라인과 최근 연구된 내용을 바탕으로 소아 천식 악화의 원인, 대처방법, 예방과 2세 미만 천명음 환자 관리에 초점을 맞추어 내용을 정리하겠다.

차례

  1. 학동기, 성인에서 천식 악화 원인
  2. 2세 미만의 소아에서 천식 악화 원인
  3. 천식 발작에서 라이노 바이러스의 의미
  4. 천식 발작에서 알레르겐과 바이러스 감염과의 관계
  5. 천식악화의 치료
  6. 천식악화 예방
  7. 결론
  8. 참고문헌

1. 학동기, 성인에서 천식 악화 원인

잘 조절되던 천식이 갑자기 악화되는 것은 아이와 보호자 그리고 의사 모두에게 중요한 문제이다. 아이는 천식 악화로 고생하여 중요한 문제이고, 보호자는 아이가 기침으로 잠을 못자게 되고 밤을 같이 지새워 삶의 질이 떨어지므로 중요하며, 의사는 천식 악화로 고생하는 아이들을 잘 조절해 주어야 하기에 중요하다. 잘 조절되던 천식이 갑자기 나빠지는 이유부터 정리해 보겠다(그림 1 참조).

그림 1) 천식 환자를 모니터하는 방법중의 하나인 PEFR을 활용하여 아침/저녁으로 수치를 체크하다가 어느날 갑자기 수치가 떨어진 것을 도표로 보여준 것임. X축은 날자를 표시한 것이고 Y 축은 PEFR의 날자별 수치를 보여주고 있음. 갑자기 수치가 떨어진 부위가 천식 악화가 일어난 것이다.

◆ PEFR이란 Peak Expiratory Flow Rate를 말하며 최대호기유속기로 측정한다. 천식 모니터링이나 진단에 사용되는 기기이다. 사진 참조.

천식 악화의 원인으로 소아 영역에서 잘 알려진 논문은 영국 연구자들이 9세에서 11세를 대상으로 한 연구이다1). 연구자들은 108명의 소아 천식 환자들을 13개월 추적하면서 PEFR과 증상기록지로 천식 악화 증상이 나타났을 때 바이러스 검사를 시행하였다. PEFR이 떨어졌을 때, 천명음이 들렸을 때 80%가 바이러스가 검출되었고 이때 85% 환자에서는 감기 증상이 있었다. 즉 천식 악화의 가장 흔한 원인은 바이러스 감기이고 라이노 바이러스(Rhino virus)가 가장 많다(그림 2 참조). 이는 바이러스 감염에 의해 50%가 천식 악화의 원인이라는 성인 연구결과보다 높은 수치이다2). 더욱 흥미로운 사실은 이러한 증상이 2주 이상 계속된다는 점이다. 

그림 2) 한 연구자는 최근까지 연구되어 보고된 자료 중에서 2세 이상의 천식 악화의 원인바이러스 종류를 분석해 보았다.

가장 많은 바이러스는 라이노 바이러스로 62% 였고 두번째는 RS 바이러스 순이었다.

◆ 라이노바이러스는 흔히 감기 바이러스로 알려져 있다. 감기의 가장 흔한 바이러스이다. RS(Respiratory syncytial) 바이러스는 세기관지염의 가장 흔한 바이러스이다. 세기관지염을 앓았다면 반 이상이 이 바이러스에 의한다. RS 바이러스 사진 참조

한 논문이 5세에서 15세 소아가 어느 계절에 가장 많이 천식으로 입원하는가를 분석해 보았다. 캐나다 연구자는 5세에서 15세 소아가 천식 발작으로 응급실에 내원하는 계절을 조사하니 9월달 정점으로 천식 악화 내원율이 급격히 증가한 것을 확인하였다.

이들을 대상으로 다음과 같은 연구를 하였다. 응급실에 천식 악화로 내원하는 환자와 천식은 있으나 천식 악화 증상이 없었던 환자들을 대조군으로 하여 9월달 천식 악화의 원인바이러스를 확인해보았다. 결과는 우리가 아래에서 보듯이 RS 바이러스이거나 인플루엔자 바이러스가 아니다. 가장 많은 바이러스는 라이노 바이러스였다10). 즉 5세에서 15세 천식을 가지고 있는 환아가 천식이 악화되는 가장 흔한 원인은 성인과 마찬가지로 라이노 바이러스이며 이는 9월달에 유행한다.

그림 3) 9월달에 천식이 있으면서 응급실에 내원한 환자와 응급실에 내원하지 않은 천식 환자의 바이러스 분포를 확인한 연구이다. 노란 막대 그래프는 천식은 있으나 천식 악화가 없었던 대상군이고 하얀 막대가 천식악화로 응급실에 내원한 환자이다.

여기서 RS 바이러스나 C. Pneum 균주와 다른 바이러스들은 천식 악화와 관계가 없어보이지만 라이노 바이러스만 두 군간에 의미있는 차이가 있다는 것을 알 수 있다. 즉 천식 악화의 가장 중요한 바이러스는 라이노 바이러스이다.

이러한 천식 악화를 일으키는 바이러스는 9월달에만 유행하는 것이 아니라 학생들이 학교에 다니면 유행한다는 것을 알 수 있는 데이터가 있다. 즉 감기로 천식이 악화되는 것은 환절기나 기온 차가 심한 날이 아니라 아이들이 감기에 걸린 사람과 접촉할 기회가 많다는 것을 알 수 있다(그림 4 참조).

그림 4) X 축은 월이고 Y 축은 천식으로 입원한 환자 수이다. 검은 막대는 방학이나 노는날로 학교에 가지 않는 날을 표시한 것이다.

그림에서 알 수 있는 것은 영국아이들의 7월달 8월달로 표시된 여름방학은 길고 겨울방학은 짧다.

또한 이렇게 학교에 가지 않는 날에는 천식 악화로 응급실에 입원하는 아이들도 적다는 것을 알 수 가 있다.

이제까지 내용을 요약하면 다음과 같다.

    • 학동기 천식 악화의 80-85% 는 감기에 의한다.
    • 가장 흔한 바이러스는 ‘라이노바이러스’ 이고 60%를 차지한다.
    • 봄과 가을에 감기가 많고 라이노바이러스가 가장 많다.
    • 이때 학기 중이고 천식 악화와 관련있다.

2. 2세 미만의 소아에서 천식 악화 원인

두번째 정리할 내용은 이렇게 2세 이상에서 천식악화의 원인 바이러스가 성인과 같이 라이노바이러스라면 2세 이하에서는 어떤가에 대한 것이다.

학동기와 성인에서 천식 악화와 달리 2세 이하의 천명음과 감염과 관계가 조금 복잡하다. 1995년 NEJM에서 천명음이 들리는 환자를 천식환자라고 하지 않고 일시적 천명음군(Transient wheezing group), 지속적 천명음군(Persistent wheezing group)과 후기발현천명음군(Late onset wheezing group)으로 나눈 것은 두가지 의미가 있다(관련자료: 2006년 천식 강의;영유아를 비롯한 소아 천식의 특징은 감염과 감별하기 힘들다). 하나는 영유아기 시기가 감염과 관련되어 천명음이 많을 수 있다 라는 점이고 다른 의미는 이때 면역 변화가 급격히 일어난다는 점이다.

COAST 연구 일환으로 진행된 것으로 총 205명의 아이들을 대상으로 1세 미만 천명음의 원인 바이러스를 조사해 보았다.  가장 많은 바이러스는 역시 RS 바이러스 였다. 두번째는 라이노 바이러스 였다(그림 5 참조). 이는 매우 흥미롭다.

그림 5) 205명의 소아들을 태어난 이후 추적하면서 천명음이 일어났을 때 원인균을 조사하였다.

모든 아이들이 다 병원으로 오는 것이 아니기에 호흡기 증상이 나타나기만 하면 환자를 불러서 바이러스 검사를 시행하였다. 이러한 연구는 매우 디자인이 잘 된 것이기에 믿을 만한다.

X축은 RS 바이러스와 라이노바이러스(RV)를 보여주고 있고 Y 축은 천명음이 일어난 횟수를 보여준다.

연구결과 잘 알려지었듯이 가장 많은 바이러스는 RS 바이러스였다. 흥미롭게도 두번째는 라이노 바이러스였다.

천명음으로 응급실에 내원한 2세 미만의 환자들의 원인균은 RS 바이러스가 68% 였고 Rhino 바이러스가 두번째를 차지한다는 보고도 있다7).

RS 바이러스는 대표적인 하부 호흡기 감염 바이러스로 이 바이러스에 감염이 되면 심한 정도에 차이는 있어도 증상이 대부분 발현된다. 영아시기에 RS 바이러스에 첫 노출되면 30-70%가 폐렴이나 세기관지염을 앓게 되며 학동 전기에 40-70%가 재감염된다. 많은 연구에서 RS바이러스 감염에 의한 세기관지염은 학동기의 반복적인 천명음의 위험요인이라는 것은 잘 알려져 있지만 RS바이러스 감염에 의해 아토피가 발생하는 가에 대해서는 의견이 일치하지 않고 있다8). 또한 이러한 감염에 의한 천명음이 기관지 천식의 원인으로 작용하는지 아니면 그럴 소지가 있는 아이에게 쉽게 증상이 발현되는 것인지는 아직 잘 모르고 있다9). 두가지 가정 중 어떤 것을 받아들이느냐에 따라 우리는 천식 예방을 위한 전략이 완전히 달라질 수 있기에 중요하다. 만일 RS 바이러스가 천식의 원인이 된다면 우리는 천식 예방을 위하여 RS 바이러스 예방 전략을 세워야 할 것이다. 그러나 이와달리 RS 바이러스가 건강한 소아에서는 천식 예방이 되며 천식 가능성이 있는 아이들에게만 천식 악화 요인이 된다면 호흡기 감염에 그리 민감하게 대처할 이유는 없다.

이와 관련하여 몇가지 자료를 제시하고자 한다.

먼저 RS바이러스에 의한 세기관지염은 향후 천식으로 진행하는 독립적인 위험요소라는 연구이다.이 연구는 RS 바이러스가 천식의 원인이 될 수 있다는 보고이다. 스웨덴 연구자는 1995년 부터 RS바이러스로 천명음이 세번 이상 있었던 환자들을 13년동안 추적하였다. 이렇게 반복적인 천명음이 있었던 아이들은 없었던 아이들보다 천식으로 될 가능성이 9배가 높고 알레르기 비염은 2.6배, 아토피 피부염은 1.4배로 높았다(그림 6 참조).

그림 6) 영아 시기에 RS 바이러스에 의해 천명음이 있었던 아이들과 없었던 아이들을 13년간 추적한 후 천식 유병율을 비교한 것이다.

하얀 축이 RS 바이러스 감염군이고 노란 색이 정상 아이들이다. 정상 아이들은 천식이 8% 였지만 RS 바이러스 감염 군은 이보다 5배 이상이 높은 43%이다.

즉 RS 바이러스는 천식의 독립적인 위험요인이다.

참고문헌 : Am J Respir Crit Care Med 2005;171:137

앞서 설명하였듯이, RS바이러스 감염이 향후 천식을 유발시키느냐, 아니면 Host 특질이 RS바이러스 감염으로 더 쉽게 병원에 입원을 하느냐는 매우 중요한 질문이다. 만일 스웨덴 연구자들의 지적처럼 RS바이러스 감염이 천식 위험인자라면 우리는 천식 유병율을 줄이기 위해서 2세 미만의 아이들에게 어린이집에 다니지 말고 아이들이 많은 곳에 가지 마라고 교육을 해야 할 것이다.

그러나 이와 상반된 결과는 더 많이 요근래 발표되고 있다. 먼저 놀이방에 다니는 아이들이 천식 유병율이 더 높은가이다. 놀이방에 다니면 아무래도 다양한 호흡기 바이러스에 노출이 되며 이는 천명음의 원인이 될 수가 있다. 놀이방에 다니는 아이들이 천명음이 들렸을 때 원인균은 라이노 바이러스와 RS 바이러스가 가장 많다.(그림 7 참조)

그림 7) 놀이방에 다니는 아이들이 천명음이 있을 때 원인균 분포를 본 것이다.

X 축은 라이노바이러스와 RS 바이러스를 보여주고 Y 축은 이러한 바이러스 감염에 의해서 천명음이 일어나는 것을 확인한 것이다.

놀이방에 다녀서 라이노 바이러스에 감염이 되었을 때 RS 바이러스 감염 때보다 천명음이 더 자주 걸리는 것을 알 수 있다.

참고문헌 : Am J Respir Crit Care Med 2004;170:175

RS 바이러스가 천식을 유발한다면 이렇게 자주 감염이 걸리는 아이들은 크면서 더 많이 천식환자가 되고 더 많은 아이들이 호흡기로 고생을 하여야 할 것이다. 그러나 그렇지가 않았다.

이태리 연구자들이 역학조사를 해 보았다. 그들은 놀이방에 다니는 아이들이 향후 지속적 천명음군, 일시적천명음군 또는 후기발현천명음군이 놀이방에 다니지 않은 아이들과 비교하여 얼마나 나타나는가를 알고자 하였다. 놀이방에 다니는아이들이 RS 바이러스에 감염이 더 많이 있고 또 RS 바이러스 감염이 천식 위험인자라면 당연히 후기발현천명음군이 더 많이 발생하여야 할 것이다. 그러나 이와반대로 놀이반에 다니는 아이들은 성장하면서 천명음 비율이 줄고 오히려 일시적으로 천명음이 많았다.(그림 8 참조)

그림 8) 놀이방에 다니는 아이들이 향후 천식이 얼마나 많이 진행하는가를 조사한 역학연구이다.

Day care 라고 줄 친 곳이 놀이방 다니는 것을 보여준 것이다. 이후 놀이방에 다니는아이들과 다니지 않은 아이들을 비교하였다.

놀이방에 다닌 아이들은 일시적천명음군(Transient early wheezing)의 비율이 1.7배 높았지만 커서 천명음이 새로 나타날 가능성은(Late onset wheezng) 오히려 떨어지어 0.7배 였다. 지속적 천명음 군(Persistent wheezing)은 비슷하였다.

즉 놀이방에 다니면 어린 시절 천명음은 많아지지만 크면 천식 유병율이 오히려 감소한다.

이보다 더 흥미로운 연구가 기다리고 있다.

라이노 바이러스와 관련하여 1세 미만의 천명음이 있었던 환아들을 대상으로 한 연구가 있다. 연구자는 1세 전에 천명음이 있었던 아이들의 원인 바이러스를 채취하고 3년 후에 천명음이 계속 있었던 아이들과 원인 바이러스와의 관계를 확인해 보았다. 총 188명의 아이들이 1세 전에 천명음이 있었다. 이들 중 12월달에서 2월달 RS바이러스로 천명음이 있었던 환자들이 3세에 천명음이 일어날 위험도는 거의 증가하지 않았지만 3월달에서 11월달 라이노 바이러스로 천명음이 난 환아들이 3세에 천명음이 날 위험도가 6배이상이었다. 또한 RS 바이러스 인해 천명음이 나고 라이노 바이러스에 의해서도 천명음이 났던 아이는 9배 이상 위험도가 높아졌다. 이 말은 RS바이러스에 의해 12월달과 2월달에 천명음이 나면 천식으로 진행할 가능성이 떨어지지만 봄, 여름, 가을 에 걸쳐 라이노 바이러스에 의해 천명음이 나면 천식으로 갈 가능성이 많다는 점을 암시한다11). 그림 9 참조)

그림 9) 영유아시기에 천명음이 난 아이들이 커서 천명음이 일어나는 빈도를 분석한 것이다.

X 축은 12월-2월에서 유행하는 RS 바이러스와 3월-11월에 유행하는 라이노바이러스, 두 바이러스에 모두 감염된 경우를 보여주고 Y 축은 비교위험도를 나타낸다.

12월에서 2월사이 RS 바이러스로 천명음이 있었던 아이들이 커서 천식으로 이행될 위험도는 그리 높지 않았으나 3월부터 11월 사이 라이노바이러스에 의한 감염에 의해 천명음이 있었던 아이는 6배, 동시에 있었던 아이는 9배가 높다.

즉 RS 바이러스에 의한 천명음보다는 라이노바이러스에 의한 천명음이 천식 위험도를 대변한다.

결론적으로 RS 바이러스가 천식의 원인이라기 보다는 천식의 악화요인으로 작용하는 것으로 여겨지며, 건강한 아이들에게 호흡기 감염은 천식을 예방할 가능성이 높다. 그러나 천식 가능성이 높은 아이들, 예를들어 기관지 지름이 좁거나, 기관지 과민도가 태어날 때부터 가지고 있거나, 인터페론 감마 생성능이 떨어지거나 유전자에 이미 각인되어 있는 아이들이 감염에 걸리면 천명음으로 간다.(그림 10 참조)

그림 10) 천식과 감염에 대한 대략적인 모식도를 보여주고 있다.

천식으로 이행될 가능성이 많은 아이들(Vulnerabilitise)은 어린 시절 바이러스 감염에 의해서 천명음이 될 가능성이 많다.

아래 그림은 정상 아이들(Normal host)을 나타낸다. 이들은 유전적으로, 면역학적으로, 해부학적으로 천식으로 진행할 가능성이 떨어지는 아이들이다. 이들이 바이러스 감염이 되면 천식 예방이 되고 어떤 경우에는 천식을 유발할 수 있음을 보여주고 있다.

이를 요약하면 다음과 같다.

  • 2세 이하 천명음은 RS바이러스가 가장많고 두번째가 라이노바이러스이다.
  • RS바이러스는 11월부터 2월까지 유행한다.
  • 감염은 천식을 예방하기도하고 천식 위험도를 증가시킬 수 있다.
  • RS바이러스 감염은 13세 천식 위험도를 6배 높인다.
  • 놀이방에 다니는 아이는 RS바이러스에 의한 천명음 발현율이 1.5배 높이지만 Late onset wheezing의 OR는 0.7로 낮아진다.
  • 라이노바이러스에 의한 천명음은 3세 천식의 위험요인이며 천식 악화 요인이다.

3 천식 발작에서 라이노 바이러스의 의미

천식 발작에 라이노 바이러스가 중요한 원인이라면 어떻게 천식 발작을 유도할까 ? 라이노 바이러스는 감기 바이러스이므로 코에 많은 염증을 유발하는데 폐에도 라이노 바이러스가 감염을 유발할 수 있는가 ? 아니면 염증 반응이 폐로 진행되도록 유도하는 것인가 ? 이러한 질문이 성립되는 것은 라이노 바이러스는 보통 33도에서 35에서 가장 잘 생존해 나가는데 하부 기도의 온도는 이보다 높기에 이 온도라는 장벽을 뚫고 바이러스가 생존할 수 있는지 궁금해 질 수 밖에 없다.

그러나 이는 가능하다는 것이 알려지었다. 예를들어 추운 공기에서 숨을 쉬는 것, 운동하는 것, 호흡 수가 높아지는 것과 같은 조건이 되면 말초 기관지의 온도가 떨어지게 된다. 이때 감기바이러스는 말초기관지까지 염증을 유발시킬 수 있다.(그림 11참조)

그림 11) 기관지에서 폐포까지 온도를 보여주고 있다. 기관은 32도 정도, 기관지는 36도 정도 된다.통상적으로 폐포의 온도는 사람의 체온과 비슷하다.

그러나 호흡수가 증가하면 기관지는 29도, 말초 폐포는 34도까지 떨어지는 것을 볼 수 있다.

이렇게 호흡수에 따라 폐포 온도가 떨어지면 라이노 바이러스가 생존할 가능성이 높다.

우리가 추위에 노출되면 이러한 폐의 온도 장벽이 무너지고 코에 살던 각종 바이러스들이 폐로 침입하여 하부 호흡기 증상을 유발시키는 것은 이에 의한다.

참고문헌 : J Appl Physiol 1985;58:564

이러한 간접적인 증거이외에도 라이노 바이러스가 하부 호흡기에 검출되기도 한다(J Infect Dis 2000;181:1875).

이렇게 라이노바이러스는 정상적으로는 감기정도를 일으키는 바이러스이지만 어떠한 상황이 되면 폐포에까지 침투하여 염증을 유발하게 된다. 더 흥미로운 일은 이러한 라이노바이러스가 혈중내에 침투하여 천식 악화를 유발하기도 한다.

연구는 그리스 연구자가 시행하였다. 이들은 221명의 소아의 코에서 바이러스를 채취하였다. 또한 혈액에서서 라이노바이러스를 검사하였다. 코에서 라이노바이러스가 검출된 11.4%에서 혈증에도 라이노바이러스가 검출되었고 천식 악화의 25%에서 라이노바이러스 혈증이 보였다. 라이노바이러스 혈증과 관련있는 사항은 24시간내에 채취한 경우, 남자아이, 천식이 있는 경우였다(그림 12 참조).

그림 12) 소아에서 라이노바이러스 혈증과 천식과의 관계를 보여주고 있다.

라이노바이러스 혈증이 있는 아이들은 천식 가족력이 있는 아이들에서 위험도가 5.6배 증가한 것을 보여주고 있다. 또한 증상 발현 후 24시간 이후에 시행하면 라이노바이러스 혈증을 찾아낼 가능성이 떨어짐을 보여준다.

즉 천식가능성이 높은 아이들은 라이노바이러스 혈증으로 될 가능성이 많고 이는 하부호흡기 염증과 연관이 있을 것이다.

그렇다면 라이노바이러스가 이렇게 천식 악화와 관련이 있다면 천식을 앓는 환자에서 라이노 바이러스 감염이 더 흔한가 ? 아니면 라이노 바이러스 감염 횟수는 같으나 증상만 더 심하게 나타나는가 ?

이에대한 해답은 영국의 유명한 의학자의 연구를 통해 알 수 있다.

연구자들은 2002년도에 천식을 가진 사람과 천식은 없으나 같이 사는 사람을 대조군으로 하여서 라이노 바이러스 감염의 횟수와 증상을 비교하였다. 즉 부부끼리 한명은 천식이 있고 다른 한명은 천식이 없는 경우 연구 대상자로 포함시킨 것이다.

총 76명이 연구에 참여를 하였고 매 2주마다 3개월동안 라이노 바이러스 검사를 시행하였다. 연구 결과는 흥미롭다.

3개월동안 총 바이러스 감염 횟수는 천식이 있으나 천식이 없으나 차이가 없었다. 상기도 감염 증세가 나타나는 빈도에도 차이가 없었다. 그러나 천식을 가진 사람은 라이노 바이러스 감염 28회 중 총 12회에서 하부 호흡기 감염 증세가 있었고 정상인에서는 23회 감염 중 4회 하부 호흡기 증상이 있었다. 또한 천식을 가진 환자에서 증상의 정도가 의미있게 차이가 있었다. 즉 감기로 대표되는 라이노 바이러스 감염 횟수는 건강한 사람과 같으나 천식을 가진 사람이 더 심하게 증상이 나타났다.

그림 13) 한명은 건강하고 다른 한명은 천식을 가진 부부에서 감기 횟수와 감기로 인한 증상 심한 정도를 비교한 것이다.

Asthma란 천식 환자를 말하고 Healthy란 천식 환자의 건강한 남편이나 아내를 말한다. 노란색은 하부호흡기 감염증세 횟수를 말하고 하얀 막대는 라이노바이러스 감염 횟수를 말한다.

두 막대 크기가 별로 차이가 없는 것으로 보아 라이노바이러스 감염 횟수는 차이가 없으나, 노란 막대 크기는 차이가 나는 것으로 보아 하부기도 감염 증세는 천식 환자에서 의미있게 높음을 알 수 있다.

참고문헌 : Lancet 2002;359:631

더 흥미로운 사실은 천식 악화때 증세가 심하고 오래가는 아이들은 라이노 바이러스 감염과 연관이 있다는 논문이 있다.

4-12세 환아가 천식이 악화되어 응급실에 내원하면 라이노바이러스와 RS 바이러스 검사를 시행하였다. 총 50명 중 41명이 라이노 바이러스에 양성이었고 6명이 RS 바이러스에 양성이었다. 이들을 6주 후에 다시 검사를 시행하였고 라이노 바이러스 감염이 있었던 41명중 18명이 계속 양성(40%)이었고 16명이 음성으로 전환되었습니다. 라이노 바이러스가 6주간 계속 지속되었던 환자와 음성으로 전환한 환자의 폐 기능 수치를 비교하였더니 지속되는 군에서 의미있게 폐기능이 떨어져 있었다.(그림 14 참조)

그림 14) 라이노 바이러스 감염이 지속될 때 폐기능 수치가 어떤가를 보여주는 그림이다.

왼쪽그림은 응급실에 천식 악화로 내원하였을 때 원인균을 조사한 것이다. 라이노바이러스(Rhino)가 천식 악화의 가장 흔한 원인인 것을 알 수 있다. X 축은 감염 횟수를 말한다.

오른쪽 그림은 이렇게 라이노바이러스가 양성이었던 환자를 6주 후에 다시 검사하였더니 라이노 바이러스 감염이 지속되는 환자(Persistent RV)에서 음성으로 전환되는 환자(Transient RV)보다 폐기능이 떨어진 것을 보여주고 있다. Y 축은 폐기능 수치를 말한다.

참고문헌 : Clin Exp Allergy 2005;35:672

이제까지 라이노바이러스와 천식 악화연구 내용을 정리하면 다음과 같다.

  • 라이노바이러스는 하기도 호흡기 감염을 유발할 수 있다.
  • 라이노바이러스 혈증(Viremia) 은 천식 위험도가 있는 소아에서 6배나 높다.
  • 천식이 있는 사람은 라이노바이러스 감염횟수가 더 많지 않다. 그러나 하기도 호흡기 감염은 두배이상 많으며 증상이 더 심하고 오래지속된다.
  • 아마도 천식 악화의 심한 정도는 라이노바이러스 감염의 지속성과 중증도와 관련있다.

4. 천식 발작에서 알레르겐과 바이러스 감염과의 관계

그렇다면 몇가지 의문점은 남는다. 먼저 알레르겐이 천식 악화에 어떤 역할을 하는가 이다. 이를 알아내기 위한 몇 개의 연구가 알려져 있다. 역학조사를 통해 2세 이상의 천명음이 있던 소아는 천명음이 없던 소아보다 4.5 배 알레르기 위험도가 있고  바이러스 감염이 3.7배 높았다3. 두가지악화인자에 노출된 소아는 천명음 위험도가 10.8배나 높았다3). 이는 알레르겐과 감염이 동시에 천식 악화 기전에 작용한다는 것을 의미한다. 성인에서도 응급실로 내원한 환자를 대상으로 한 비슷한 연구에서 두가지 동시에 노출되었을 때 천식 악화가 8.4배 증가하였다4).

이와 비슷한 연구가 다른 잡지에 실리었다. 연구자들은 응급실에 내원한 천식환자에서 아토피와 라이노바이러스 감염이 상호 어떤 작용을 하는가를 관찰하였다. 2세이하에서 바이러스는 82%에서 나타났고 2세이상에서는 83%에서 양성소견을 보였다. 이들이 천식 악화 위험인자로는 라이노 바바이러 양성일 때 4.4배, RAST 양성이면 17배, 호산구수 증가시는 21배, ECP 양성일때는 27배로 높았다. 즉 바이러스와 아토피는 병합효과로 천식 악화에 작용하게 된다.(그림 15 참조)

그림 15) 천식 악화로 내원한 70명과 59명의 대조군에서 바이러스 검체와 다른 알레르기 검사를 시행한 연구이다.

라이노바이러스에 양성인 환자에서, RAST, 호산구와 ECP 양성일때 각각 천명음 위험비가 증가함을 알 수 있다. RV; rhinovirus, EOS ; Eosinophil

만일 RV 검사에서 음성이면 이 수치는 많이 떨어진다.

참고문헌 : Am J Respir Crit Care Med 1999;159:785

실제 In Vivo 실험을 통해서 알레르겐이 바이러스와 공동으로 자극을 주었을 때 염증반응이 유도된다는 결과가 있다. 연구자들은 알레르기 비염이 있는 성인에서 RV 16을 감염시킨 후 BAL을 통해 호산구를 비롯한 염증수치가 조사하였다. 바이러스만 감염시켰을 때 알레르기 비염환자에서 호산구 수치는 증가하지 않았으나 알레르겐으로 자극을 준 후에는 호산구가 높게 증가하였다5). 즉 알레르겐이 감염과 공동으로 천식 악화를 유도한다는 것을 확인할 수 있다.(그림 16 참조)

그림 16) 라이노바이러스와 알레르겐을 직접 감염 또는 흡인시켜서 폐포액 검사를 시행한 연구결과이다.

왼쪽그림은 알레르겐 흡인시키지 않고 라이노바이러스만 감염 후 호산구 수치의 변화를 본 것이고 오른쪽 그림은 라이노바이러스와 알레르겐을 동시에 투여한 것이다.

알레르겐을 흡입시키지 않은 상태에서 라이노 바이러스를 감염시키면 호산구 수치가 감염 전후에 큰 차이가 없음을 알 수있다.

그러나 이러한 감염상태에서 알레르겐을 투여하였을 때 호산구가 증가하는 것을 오른쪽 그림이 보여주고 있다.

Pre-inf=pre infection;감염 전, Ac-inf = acute infection; 급성 감염, post-inf= post infection;감염후.

그렇다면 어떻게 바이러스 감염과 알레르겐이 공동으로 천식 악화에 작용을 할까 ?

첫째는 알레르겐에 의한 IL-4 생성이 바이러스 제거에 방해가 될 수 있다. 산화질소에 의한 염증억제효과도 손상받았을 수도 있다.

둘째는 알레르겐에의한 사이토카인이 ICAM-1 과 같은 라이노 바이러스 수용체 표현형을 증가시킬 수도 있다.

세번째는 호산구와 호중주의 염증이 호중구 단백질분해효소활성화로 인해 호산구 화학물질을 분비유도 할 수도 있다.

이러한 천식 악화를 유도하는 알레르겐과 바이러스의 공동작용을 지지하는 두개의 역학조사와 달리 기도 염증이 지속되는 상태에서 바이러스 감염에 의해 천식 악화가 된다는 가정은 아직 확실하지는 않다. 한 연구자는 실제 집먼지 진드기에 감작되어 있는 경증 또는 중등도 천식 환자에게 반복적으로 집먼지 진드기로 자극을 준 후 RV16으로 감염 시킨 후 염증 수치와 폐기능을 보았을 때 알레르겐 노출과 RV16 가 공동으로 작용하여 천식 악화를 유발하지 않는다는 연구결과를 발표하였다6). 이는 환자의 특질에 따라 또는 환자의 중등도에 따라 바이러스 감염에 서로 다르게 반응을 할 수 있다는 것을 보여준 것으로서 앞서의 연구와 비교하여 보았을 때 추가적인 연구가 필요하다.

이외에도 천식을 악화시키는 다양한 원인이 있다. 이에는 공해, 흡연, 폐렴, 스트레스 및 치료 순응도 등이 있다.

  • Air pollution significantly & consistently correlated with acute AE. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:654
  • AE increased with smoking exposure. NEJM 1993;328:1665
  • Compliance with IC was 13.7% for experienced AE & 68.2% for did not. JACI 1996;98:1051
  • M. pneumoniae is ass with hospitalization for AE. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:406
  • AE in children following stressful life events. Thorax 2004;59:1046

          AE ; Astham Exacerbation, IC : Inhaled Corticosteroid

이를 정리하면 다음과 같다.

  • 감기 이외에도 스트레스, 오염, 담배연기, 순응도 또는 M. Pneumoniae 에 의해 천식 악화될 수 있다.
  • 알레르겐은 기도 염증에 중요하며 바이러스 감염과 같이 천식 악화를 유도한다.

5. 천식악화의 치료

가이드라인에 따르면 이러한 천식 악화시에 기관지 확장제를 투여하고. 흡입용 스테로이드를 두배로 용량을 올리거나, 스테로이드를 복용하도록 권하고 있다12).

천식 악화(Asthma exacerbation)시에 흡입용 기관지 확장제의 사용 효과가 천식 조절에 실패한 환자들(Poor asthma control)과 비교하여  치료반응이 다를 수 있다13).(그림 17 참조)

그림 17) 천식악화(Asthma exacerbation)과 순응도가 떨어지는 환자들 (Poor asthma control)의 기관지 확장제 반응을 본 그림이다.

X 축은 두 군을 보여주고 Y 축은 기관지 확장제에 대한 천식 반응도를 본 것이다.

천식 악화시에 기관지 확장제 반응이 떨어지나 순응도가 떨어지는 환자들에서는 기관지 확장제 반응도가 매우 좋음을 알 수있다.

이는 역으로 천식 증세때 기관지 확장제에 반응을 보이면 천식 악화라기 보다는 천식 치료를 열심히 하지 않은 환자라고 생각해 볼 수도 있다.

천식 조절에 실패한 환자들(Poor asthma control)이 천식 악화(Asthma exacerbation)로 내원한 환자들보다 기관지 확장제에 더 반응을 잘 하였다. 이러한 자료를 바탕으로 하여, 전세계적으로 GINA 가이드라인에 따라 천식 치료 목표에 도달하고 있는 소아 천식 환자가 매우 적다는 것을 고려한다면 천식 악화 시에 천식 조절 전략을 다시 한번 확인해 볼 필요가 있다14).

또다른 치료 전략으로 사용되고 있는 흡입용 스테로이드를 천식 악화시에 두배로 용량을 증가시켰을 때 두개의 독립적인 연구에서 증상 호전에 도움이 되지 않았다15, 16).(그림 18 참조)

그림 18) 천식 악화로 내원한 환자들에게 한 군은 흡입용 스테로이드를 두배로 주었다(하얀색깔막대 그래프). 다른 환자들에게는 흡입용 스테로이드를 용량 올리지 않았다(노란색깔 막대그래프).

X 축의 400 ug 이하는 유지용량이 저용량 흡입용 스테로이드 사용 군이고 400 ug 이상은 중등도 흡입용 스테로이드 사용 군이다. Y 축은 치료 실패 율이다.

치료 실패율을 보았더니 흡입용 스테로이드를 저용량으로 쓴 환자(400 ug 이하)나 중등도 용량을 쓴 환자(400 ug 이상) 모두에서 두배 사용하거나 유지용량으로 흡입용 스테로이드를 사용한 두 그룹 모두에서 치료 실패율에는 차이가 없었다.

즉 천식 악화시 흡입용 스테로이드 두배로는 치료 효과를 볼 수 없다.

소아 천식 악화시에 스테로이드 복용은 도움이 된다17). 연구자들은 17개의 기존 연구들을 종합한 결과 천식 악화시 스테로이드 복용은 외래 환자들에게 천식 악화를 조절하기 위해 효과적이며, 증상 초기에 투여하면 입원율을 줄일 수 있으며, 천식 악화시에 치료 효과로 가장 중요한 요소라고 하였다. 특히 성장하는 소아에서 전신적인 스테로이드 투약이 골 밀도와 대사장애, 부신피질 기능에 미칠 수 있는 영향을 고려한 연구에서, 평균 일년에 4회 스테로이드 투여가 이러한 기능에 영향을 주지 않았다18).(그림 19 참조)

그림 19) 소아에서 천식 악화로 전신적인 스테로이드를 투약한 경우와 그렇지 않은 경우 골밀도, 대사장애와 부신피질 기능을 평가한 그림이다.

하얀색은 전신적인 스테로이드 투여 군이고 노란색은 천식 악화로 스테로이드를 사용하지 않은 군이다. Y 축은 나타난 확률을 보여준다.

전신적인 투여군과 투여하지 않은 군에서 Osteropenia, Low basal cortisol secretion, Low peak cortisol에 의미있는 차이를 발견하지 못하였다.

즉 천식 악화시에 전신적인 스테로이드를 단기간 사용하는 것은 부작용이 많지 않다.

 

그러므로 천식 악화시에 효과적으로 단기간 스테로이드 복용이 가능하다. 그러나 스테로이드 복용이 바이러스에 의한 천식 발작에 도움이 되지 않는다는  연구도 있다19).(그림 20 참조)

그림 20) 바이러스에 의한 천명음이 있을 때 전신적인 스테로이드 투약이 천명음 증세와 기관지 확장제 반응도를 본 것이다.

하얀색은 플라세보를 투약한후 증세 호전 정도를 본 것이고 노란 색은 스테로이드제를 먹인 후에 증세 호전 정도를 본 것이다.

하얀 막대와 노란 막대가 낮증상, 밤증상, 기관지 확장제 반응정도에 큰 차이가 없음을 알 수있다.

즉 바이러스 천명음일 때 먹는 스테로이드제는 도움이 안되었다.

참고문헌 ; Lancet 2003;362:1433

이는 단순히 바이러스에 의한 천명음은 스테로이드 복용시에 치료 전략으로 적절하지 않다는 것을 의미한다.

이를 정리하면 다음과 같다.

  • 기관지 확장제에 천식 발작이 완화되면 Poor Asthma control을 고려해보아야.
  • 잘 조절되는 천식에서 천식 악화때 흡입용 스테로이드용량을 두배 올리는 것만으로는 조절 실패할 가능성이 있다.
  • 단기간 OCS 는 안전하게 소아에서 사용 가능하나 바이러스 천명음에서는 치료효과가 떨어진다.

◆ OCS ; Oral corticosteroid

6. 천식악화 예방

이러한 천식 악화시에 대응방법이외에도 이를 예방하기 위한 전략이 다양하게 나와있다. 이는 천식 치료 전략과 동일하다. 특히 소아에서는 바이러스가 천식 악화에 중요한 역할을 하기에 이에대한 전략 수립이 중요하다. 항류코트리엔제는 천식 악화의 횟수를 줄여준다. 연구자들을 2세에서 5세 간헐적으로 천식 증상이 있는 환자들에서 바이러스에 의한 천식 악화를 예방하기 위해 항 류코트리엔제를 일년간 이중 맹검법에 의해 복용시켰더니 천식 악화가 대조군보다 32%가 감소하였다. 항 류코트리엔제 복용 군에서는 1년에 1.6 회 천식 악화가 있었지만 대조군에서는 2.34 번 천식 악화가 있었다. 이로보아 항 류코트리엔제는 천식 악화 예방이 가능하다20).

흡입용 스테로이드를 장기간 사용할 때에도 천식 악화를 예방할 수 있다. 경증 지속성 천식 환자에서 흡입용 스테로이드를 3년간 장기간 사용하면서 천식 악화 빈도를 확인하였다. 연구는 성인을 포함한 5세 이상의 7,241명이 참여하였다. 흡입용 스테로이드를 사용한 군에서는 천식 악화 위험율이 0.56으로 감소하였다21). 이로보아 경증 지속적 천식 환자에서 항류코트리엔제나 흡입용 스테로이드제는 천식 악화 예방 효과가 있다.

두 치료 약제를 비교한 흥미로운 연구가 최근에 나왔다. 6-17세 천식 환자에서 흡입용 스테로이드와 항류코트리엔제의 효과를 비교한 결과 두 약제를 쓴 대부분의 환자에서 임상 증상이 호전되었다. 그러나 천식 조절된 날 수, 설문지, 기관지 확장제 사용 횟수, 폐기능 검사와 다양한 염증 표지자는 흡입용 스테로이드가 더 좋았다22).

 흡입용 스테로이드를 소아 연령에 사용할 때에는 스페이서를 사용하는 것이 네뷸라이져보다 유리하다23).

독감 백신은 천식 악화를 줄여주는가에 대해서는 아직 확실하지 않지만 천식으로 고생하는 소아의 삶의 질은 개선해 준다24).

다른한편으로 지속적으로 흡입용 스테로이드를 사용하는 것이 천식 악화 예방에 도움이 되지 않는다는 보고도 있다. 연구자들은 7세에서 9세 사이 천식 환자에서 6개월동안 호흡기 치료를 한 연구군이 대조군에 비해서 폐 기능은 호전이 되었지만 천식 악화 예방에는 도움이 안되었다25). 이는 천식 악화가 기존 천식 기전과 다른 경로를 통해서 진행된다는 것을 의미하며 새로운 치료 전략이 필요하다는 점을 의미한다26).

소아 천식을 예방하기 위한 전략 중에서 가장 흔한 어려운 문제는 앞서 지적한대로 감염에 의한 일시적인 천명음 그룹에 의한다. 이러한 환자들을 배제시키기 위하여 천식예측인자(API)가 개발되었지만27) 천명음이 반복되었을 때 흡입용 스테로이드를 2세 미만에 사용하는 것에 대해서는 아직 적절한 데이터가 없었다. 최근 2세 미만의 소아에서 3번 이상 천명음이 나고, 기관지 확장제에 반응을 보이고, 폐기능이 떨어진 환아들을 대상으로 6개월 동안 지속적으로 흡입용 스테로이드 사용하면 대조군보다 폐 기능이 호전된다는 보고가 있다28). 이로보아 2세 미만의 소아에서 천명음이 반복적으로 고생할 때 적절한 환자를 선택하면 천식 악화 예방이 가능하리라 여겨진다.

이를 다시 정리하면,

  • 항 류코트리엔제는 세기관지염을 앓은 후 증상 완화에 도움이 된다.
  • 항 류코트리엔제와 ICS는 천식 악화 빈도를 줄여준다.
  • 독감 백신은 천식 환아에서 삶의 질을 높여준다.

7. 결론

  • 천명음은 감기에 의해 80%가 일어나며, 그중 라이노바이러스가 60% 이다.
  • 1세 이하에서 라이노바이러스는 천명음의 두번째원인이며 천식 위험인자이다.
  • 라이노자이러스 감염의 지속성은 천식중증도와 연관이 있다.
  • 알레르겐은 라이노바이러스와 Synergy 작용을 한다.
  • 라이노바이러스에 의한 천식 악화시 다양한 치료가 도움이 안되는 경우가 많다.
  • 천식 악화 예방 항류코트리엔제나 ICS를 사용할 수 있다.
  • 천식 악화 치료는 좀더 많은 자료가 필요하다.

8. 참고문헌

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26. Johnston SL. Overview of virus-induced airway disease. Proc Am Thorac Soc 2005;2:150-6

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이 글은 2006년 대한 천식 및 알레르기 학회 춘계 학술대회에서 발표한 내용을 인터넷으로 재 편집한 것이다.

 
100자평 쓰기  이름: 입력일:2020-10-22 
 
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