이 내용은 2007년 천식 강의이다. 2006년 천식 강의를 Version up 한것이다.

1. 기관지 천식의 학습목표는 다음과 같다.
2. 기관지 천식은 알레르기 질환과 마찬가지로 최근 증가하고 있다.
3. 기관지 천식의 정의는 다양하다. 요점은 기도 염증(Airway inflammation)이다.
4. 기관지 천식의 병태 생리는 기도 염증이며, 기도 개형 개념을 숙지해야 한다.
5. 기도 개형은 비 가역적인 구조변경을 말한다.
6. 기도 염증 상태를 알기 위해 다양한 방법으로 의사들은 접근하게 된다.
7. 천식의 발생과 발현에 미치는 요인들
8. 기관지 천식 환자 진단 핵심은 문진이다.
9. 기관지 천식 환자는 폐기능 검사에서 폐쇄형 특징을 보인다.
10. 최대호기유속(Peak expiratory flow)은 간편하게 측정 가능하다.
11. 기관지 과민성(Hyperresponsiveness)은 유발검사로 확인이 가능하다.
12. 자극물질을 기도에 투여하는 방법에는 2분 호흡법과 Dosimeter 법이 있다.
13. 특이적 기도 유발검사에서 기도 반응은 초기반응과 후기반응이 있다.
14. 기관지 과민도의 정도는 천식을 진단하는데 유용하나, 절대적이지 않다.
15. 비특이 유발검사를 한 후 검사결과를 해석할 수 있어야 한다.
16. 천식의 중등도는 증상, 폐기능과 약물 요구량으로 판단한다.
17. 천식 약물은 조절제(Controler)와 완화제(Relievers)가 있다.
18. 유지요법은 천식 단계에 따라 결정된다.
19. 흡입치료는 네가지 방법이 있다.
20. 흡입 되는 약물의 크기는 0.5 - 5 um 가 적절하다.
21. 네뷸라이져에는 두가지 종류가 있다. 하나는 Jet 식, 다른 하나는 초음파식
22. 흡입용 스테로이드가 천식 치료의 기본이다.
23. 흡입용 스테로이드는 용량을 적절하게 조절하면서 사용해야 한다.
24. 흡입용 스테로이드를 저용량으로 사용하면 부작용이 최소화된다.
25. 기관지 확장제에는 속효형과 지속형이 있다. 쓰임새가 다르다.
26. 궁극적인 천식의 치료 목적은 환자를 편하게 해주는 것이다.
27. 영유아를 비롯한 소아 천식의 특징은 감염과 감별하기 힘들다는 점이다.
28. 천식은 천명음이 나거나 기침이 오래가는 질병과 감별해야 한다.
29. 천식은 알레르기 비염, 부비동염과 연관되어 있다.
30. 기침이 오래가면 기관지 천식, 부비동염 또는 위식도 역류를 먼저 고려해야 한다.
31. 운동유발기관지 수축은 운동부하검사로 확인할 수 있다.
32. 직업성 천식은 노출량이 증가할수록 발생이 는다.
33. 천식 발작은 완화제(Relievers)로 치료한다.
34. 참고문헌

기관지 천식의 학습목표는 다음과 같다

• 기관지 천식의 정의와 기본적인 병태생리를 설명한다.
• 기관지 천식의 특징적인 임상 소견과 진찰소견을 기술한다.
• 기관지천식 환자를 문진한다.
• 기관지 천식의 유발 또는 악화요인을 열거한다.
• 중증 천식을 시사하는 진찰 및 검사소견을 설명한다.
• 크산틴(xanthine)계 약물 투여에서 주의 사항과 부작용을 설명한다.
• 흡입 약제의 특성을 설명한다.
• 부신피질호르몬의 적응증 및 그 사용법을 설명한다.
• 예방적으로 사용하는 약제를 나열하고 그 기전을 설명한다.
• 천식 환자에서 사용하지 말아야 할 약제와 그 이유를 설명한다.
• 기관지 천식과 감별해야되는 질환들을 열거한다.
• 기관지천식의 진단 방법을 설명한다.
• 천식 치료에 사용되는 약물을 사용 목적에 따라 분류하고 작용기전과 부작용을 설명한다.
• 기도과민증의 검사 방법을 기술한다.
• 기관지천식 환자의 폐기능 검사 소견을 해석한다.
• 기관지천식 환자의 동맥혈가스분압 소견을 해석한다.
• 기관지 천식의 중증도를 분류한다.
• 기관지 천식의 치료 목표를 기술한다.
• 기관지 천식의 중증도에 따른 장기적 치료 원칙을 기술한다.
• 급성 천식 발작의 응급치료 원칙을 기술한다.
• 기관지천식 치료제의 작용과 부작용을 기술한다.
• 흡입 약제의 사용법을 설명한다.
• 기관지천식 환자에게 교육해야 할 내용을 기술한다.
• 운동 유발성 천식의 진단과 예방법을 설명한다.
• 직업성 천식을 정의한다.

기관지 천식은 알레르기 질환과 마찬가지로 최근 증가하고 있다.

Lancet 1998년에 발표된 내용에 따르면, 국내 천식 유병율은 아직 유럽국가보다 낮다. 이는 ISAAC(International Study of Asthma and Allergies in Children) 연구 내용이며 우리나라도 참여한 결과이다(Lancet 1998).학생들이 알아야 할 개념은 다음과 같다.

• 기관지 천식은 소아에서 가장 흔한 만성 질환이다.
• 기관지 천식은 최근 30여년동안 증가하고 있다. 선진국, 개발도상국 모두 증가하고 있다.
• 국내 유병율은 5% 내외라 여겨지며 이는 진단방법에 따라 차이가 날 수 있다.
• 왜 증가하고 있는지는 잘 알지 못한다. 생활패턴의 변화, 알레르겐 증가, 위생이론, 대기오염 등 다양한 설명을 하고 있다.

- 기관지 천식은 계속 증가할 것인가 ? -

기관지 천식의 정의는 다양하다. 요점은 기도 염증(Airway inflammation)이다.

기관마다, 년도 마다 기관지 천식의 정의는 변화하여 왔다.

- 유럽학회에서 정한 천식의 정의

- GINA 2006 (이 내용은 GINA 가이드라인을 대한 천식 및 알레르기 학회에서 번역한 것을 옮긴 것이다.)

천식은 여러 세포들과 세포 성분들이 관여하는 기도의 만성 염증성 질환이다. 이러한 만성 염증은 기도과민성과 연관되어 반복적인 천명, 호흡곤란, 가슴 답답함, 기침 등의 증상을 일으킨다. 이러한 증상은 특히 밤이나 이른 새벽에 나빠진다. 이러한 반복적 증상들은 폐 내의 광범위하게 나타나는 저절로 또는 치료에 의해서 가역적으로 호전되는 기류 장애와 연관되어 있다.

- NHLBI(National Heart Lung and Blood Institute) 1997(NHLBI 1997) (이 내용은 내가 번역한 것이다)

천식은 여러 세포, 특히 비만세포, 호산구, T 림프구, 대식세포, 호중구와 상피세포와 세포에서 분비되는 성분들에 의해서 유발되는 만성 기도염증질환이다. 민감한 사람은 이러한 염증이 반복적인 천명음, 호흡 곤란, 가슴 답답함과 기침의 증상으로 나타나고 특히 이러한 증상은 밤과 새벽에 심해진다. 이러한 증상은 일반적으로 광범위하고 다양한 기도 폐쇄에의해 나타나며 이는 가역적이고 치료에 의해 또는 저절로 좋아지기도 한다. 염증은 또한 다양한 자극물질들에 의해 기도과민도를 증가시키는 것과 관련이 있다.

Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways in which many cells and cellular elements play a role, in particular, mast cells, eosinophils, T lymphocytes, macrophages, neutrophils, and epithelial cells. In susceptible individuals, this inflammation causes recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughing, particularly at night or in the early morning. These episodes are usuallyassociated with widespread but variable airflow obstruction that is often reversible either spontaneously or with treatment. The inflammation also causes an associated increase in the existing bronchial hyperresponsiveness to a variety of stimuli.

* 과거에 기관지 천식의 정의는 기관지 과민도였다. 그러나 1980년대 기관지경이 소개되면서 천식의 정의는 기도 염증으로 바뀌었다. 최근에는 이러한 개념이 기도개형을 포괄하는 것으로 나아가고 있다.

기관지 천식의 병태 생리는 기도 염증이며, 기도 개형 개념을 숙지해야 한다.

초기에는 기관지 천식의 병리 소견은 천식 발작으로 사망한 환자의 부검결과에서 얻어졌다. 1980년대 초 기관지경 검사가 가능하면서 병태생리에 대한 이해가 넓어졌다. 이에는 다음과 같은 소견이 포함된다. (관련사진. Asthma Explained)

• 기도 내 점액, 점액 과분비(Mucus plug)
• 기도 상피세포 탈락(Desquamation of epithelium)
• 기저막층의 비후(Subbasement membrane thickening)
• 기관지 평활근의 비후(Hypertrophy of smooth muscle) 및 수축
• 점막하 분비선 증식(Submucus gland hyperplasia)
• 점막 혈관확장(Vasodilation)
• 점막, 점막하층의 부종(Edema of mucosa and submucosa)
• 다양한 염증세포의 조직 침윤(Infiltration with eosinophils, neutrophils, mast cells, and T cells)
• 기관지 천식 기도 염증은 2 mm 이하의 소기도, 폐 실질(Parenchyma)를 포함한 전 기도 염증 반응이다. 또한 이는 급성, 만성 모두에서 기도 염증이 동반된다.
• 호산구와 림프구 이외에도 호중구가 염증에 관여하며 중증의 천식천식환자, 급작스런 천식 발작환자에서 증가되어 있다. 사망한 천식 환자 기도 내 세포분포는 호중구가 주요 세포이다.
• 구조 유지 세포(Structural cell)로서 섬유모세포(fibroblast), 내피세포(endothelial cell)과 상피세포(epithelial cell)에서 분비하는 사이토카인의 기능에 관심이 증가하고 있다.

기도 개형은 비 가역적인 구조변경을 말한다.

• 천식을 가지고 있는 환자 중 기도 호흡이 완전히 회복되지 않기도 한다. 이는 기도에 구조적인 변화가 일어난 경우이다. 이러한 변화가 있는 환자는 증상이 지속될 수 있고 치료에 반응을 보이지 않을 수 있다. 이를 기도 개형(Airway remodeling)이라고 한다.
• 상피하조직의 섬유화, 기도 평활근의 증식 및 비후, 신혈관 형성과 점액선의 증식으로 기도벽이 두꺼워지는 것이다.
• 기도 개형을 예방하기 위한 치료 전략이 수립되고 있지만 아직 긍정적인 결과는 매우 한정되어 있다.

기도 염증 상태를 알기 위해 다양한 방법으로 의사들은 접근하게 된다.

이와 같이 기도 염증 상태를 확인하는 방법은 여러 가지가 있다.

1. 기도 내 염증 반응을 확인하는 것.

• 기관지 폐포 세척액 검사 : Bronchoalveolar lavage (BAL), Biopsy (Bx)
• 객담 검사(객담 유도 검사) :
• Nitric oxide 또는 호기가스 분석법

2. 기도 과민반응을 평가하는 방법

• 유발검사(Provocation Test)

3. 기도 폐쇄를 평가하는 방법

• 폐활량검사(Spirometer)

4. 증상으로 평가하는 방법

• 자세한 과거력 조사
• 설문지 조사

천식의 발생과 발현에 영향을 미치는 요인

기관지 천식과 발생과 관련되어 원인, 유발인자, 기여인자, 촉진인자, 악화인자 등 여러 요인들이 영향을 미친다. 이를 정확히 분별하기는 힘들다. 이곳에서는 천식의 원인이 되는 물질과 천식 증상을 악화시키는 요인으로 구분하여 설명한다. 이를 통틀어 위험요인이라고 하여 설명한다. 위험요인은 다음과 같이 분류할 수 있다.

숙주인자 유전 아토피 소인과 연관된 유전자 기도 과민성과 연관된 유전자 비만 성별 폐기능 면역상태 환경인자 알레르겐 실내 알레르겐 : 집먼지 진드기. 털이 있는 동물(고양이, 강아지, 설치류, 소와말, 기르는 새 등), 바퀴벌레, 곰팡이, 사상균, 효모균 실외 알레르겐 : 꽃가루, 곰팡이, 사상균, 효모균 감염 직업 노출 항원 흡연 : 간접흡연, 직접흡연 실내/실외 대기오염 실내 : 포름알데히드, 방향제, No2, Nox, 살충제, 가소제, VOCs (Volatile organic compounds) 실외 : 미세입자, 아황산가스, 오존, 일산화질소 등 식품 약물 : 아스피린과 NSAID 약물 등

* 화분과 진균은 실내, 실외 항원 모두에 포함된다. 대기오염도 실내에 영향을 줄 수 있다. 위험요인을 어떻게 회피할 것인가는 알레르기 치료의 핵심 전략이며 이는 '알레르기 치료원칙'에서 거론되었다. 보통 1차 예방, 2차 예방, 3차 예방 모두에서 중요한 전략이다. 약물에 의한 천식 악화는 성인에서 흔하면 음식물에 의한 악화는 드물지만 소아에서 흔하다.

기관지 천식 환자 진단 핵심은 문진이다.

기관지 천식을 진단하기 위해서는 자세한 병력조사, 임상 소견 및 다양한 검사를 통해서 확인할 수 있다. 이중 문진은 진단의 핵심이다.

천식을 진단하기 위한 문진 시 확인해야 할 사항들

• 천식 의심되는 증상들
• 가족력(가족 중 알레르기가 있는지 등)
• 과거력(아토피 피부염을 비롯한 알레르기 증상여부, 입원여부, 호흡기 질환 여부, 등)
• 증상을 악화시키는 의심스런 요인들, 악화 양상
• 동반 질환여부(알레르기 비염, 부비동염, 잦은 상기도 감염, 위식도 역류 등)

천식환자는 다음과 같은 증상을 호소한다.

• 천명음이 들린다.
• 기침을 한다.
• 숨이 차다(호흡 곤란을 느낀다)

이러한 증상이 위험요인에 노출되면 악화된다. 천명음이 없이 기침만 하는 환자도 있다. 이를 어떤 연구자들은 Cough variant Asthma(기침이형천식)이라고도 한다. 천명음을 일으킬 수 있는 다른 요인들을 배제시켜야 한다. 기침이 오래가는 환자들에게 '알레르기성 기침' '알레르기성 기관지염' '만성 기관지염' 또는 '천명성 기관지염' 이라는 진단명이 붙기도 한다. 이러한 질환이 천식여부를 확인해 주는 것이 중요하다.

기관지 천식 환자는 폐기능 검사에서 폐쇄형 특징을 보인다.

천식 환자는 폐쇄성 폐질환의 대표적인 폐기능 특징을 가진 질병이다. 그러므로 폐쇄성 폐질환의 폐기능 결과를 보이게 된다. 천식환자에서 폐기능은 네가지 면에서 특징적인 면을 보인다.

폐쇄성 폐질환(airway obstruction) 특징 : 잔기량(RV)가 증가하며 FEV1 또는 FEV1/FVC가 감소되어 있다. 기관지 과민도(Hyperresponsiveness) 특징 : 메타콜린이나 히스타민 유발검사에서 PC20가 떨어져 있다. 기관지 확장제에 반응 (가역성 : Reversibility) : 기관지 확장제에 FEV1이 12% 이상 회복한다. 기관지 tone의 불안정 (변이성 : Variability) : 천식 환자의 아침/저녁 폐기능에 20% 이상의 변동률을 보인다.

• 폐활량기 (Spirometer)
• RV 증가 >> FRC 증가 > TLC 증가
• VC 감소
• Inspiratory flow preserved, Expiratory flow rate decreased

전폐용량 (Total lung capacity, TLC)은 네가지 용적 (양, volume)으로 나뉜다. 평상시 호흡을 하는 일회호흡량 (Tidal volume, TV), 최대한 흡입할 수 있는 용량인 예비들숨량 (Inspiratory reserve volume, IRV), 최대한 내쉴 수 있는 호흡 용량인 예비날숨량 (Expiratory reserve volume, ERV)와 폐활량기로 잴 수 없는 잔기량 (Residual volume, RV)로 나뉜다.(잔기량은 Plethysmograph로 측정한다.) 흔히 사람들의 폐활량 (Vital capacity)는 일회호흡량, 예비들숨량과 예비날숨량의 합이다. 성인 여자의 폐활량은 2.5 L 정도되고 남자는 3.5 L 정도된다. 수영선수 박태환의 폐활량은 7 L 정도 된다. 폐쇄성 폐질환에서는 잔기량이 증가하므로 기능성 잔기량 (Functional residual capacity, FRC)가 증가하고 이에따라 전폐용량이 증가한다. 잔기량이 증가하므로 폐활량은 감소하거나 변화가 없을 것이다.

• 유속-유량 곡선, 기류성 곡선 (Flow-Volume Curve)
• Low FEV1
• FEV1/FVC < 0.8
• Post bronchodilator FEV1 > 12%

유속-유량 곡선은 폐기능 검사에서 폐 용량의 변화에 따른 유속의 변화를 곡선으로 나타낸 것이다. 노력성폐활량 (Forced vital capacity, FVC)이란 숨을 크게 들이마신 후 힘차게 불어내는 공기 양을 말한다. 노력성일초폐활량 (Forced expirtory volume in 1 second, FEV1)이란 노력성폐활량을 측정하면서 1초간 불어내는 공기량을 말한다. FEV1과 FEV1/FVC는 폐쇄성 폐질환의 특징을 보는 방법이다. 이외에도 유속을 보는 노력성호기유량 (Forced expiratory flow, FEF) 중 FEF 25-75%는 노력성폐활량 측정 중 숨을 내쉬는 동안 25-75%의 양에 해당하는 부위의 평균 유속을 말한다. 이또한 폐쇄성 폐질환의 하나인 천식에서 떨어져 있으나 재현율이 떨어진다.

최고호기유속계(Peak expiratory flow)은 간편하게 측정 가능하다.

최고호기유속(최대호기유량계)이란 최대흡입 후 강제최대호기(Forced maximal flow)에 나타나는 유속을 말한다. 단위는 Liter/min(L/m)이다. 이는 때때로 폐활량기에서 MEFR(forced expiratory flow maximum or maximum expiratory flow) 라고 불려지기도 한다. 최고호기유속기(Peak flow meter)는 아래 그림과 같고 PEF을 측정하는데 사용한다. 가격이 싸기에 천식 환자를 모니터하는데 유용하게 사용될 수 있다. 정상인에서는 하루 변동치가 10% 미만이나, 천식 환자에서는 중등도 평가, 폐기능 하루 변동치 측정, 기관지 천식 조절 여부 등에 활용될 수 있다.

최고호기 유속기	하루변동치를 신호등으로
		최고호기 유속기는 천식의 진단(기관지 확장제 흡입 후 60 L/min 또는 최고호기 유속의 20%이상 향상) 또는 모니터링(천식 악화시 자가모니터링하여 증상을 잘 인지하지 못하는 환자의 천식조절 향상)과 환경적인 원인 찾는데(집, 직장등에서 위험요소에 노출 전후, 매일, 하루에 여러번 시행하여 확인) 활용한다. 특히 자신의 최대값을 알고 있는 상태에서 유속이 떨어진 정도를 보고 천식 중등도를 판단하기도 한다. 신호등은 보호자들에게 설명할 때 사용되는 것이다. 녹색등은 하루 변동치가 20% 미만일 때, 노란등은 하루 변동치가 20-50% 일 때, 적색등은 50% 이상일 때를 말한다. 기관지 확장제를 사용했음에도 노란등이 켜진다는 것은 약물 요구량이 증가해야 한다는 것을 의미한다. 모든 환자에서 이 측정이 필요한 것은 아니다. 5세 이상이며 입원을 하였거나 증상 자각을 적절히 하지 못하는 아이들에게 필요할 수 있다.

노력 여하에 따라, 동기유발에 따라, 호흡근육 힘에 따라 측정치가 달라질 수 있다. 그러므로 변동치가 매우 크다. 재현성은 좋으나 대상자마다 차이가 많다는 것을 알아야 한다. 또한 상품마다 수치도 차이가 많다. 그러므로 한 개 상품으로 측정해야 한다. FEV1이 직경이 큰 것과 중간 크기의 기관지를 반영하지만 PEF는 큰 기관지를 반영한다. FEV1과 비교하였을 때 상관관계는 높으나 측정치의 표준편차가 넓다. 일반적으로 PEF는 기도 폐쇄정도 파악하는데 FEV1 보다 민감하지 않고 기관지 확장제 투여 후 회복율도 FEV1 보다 민감하지 않다. 결국 PEF는 FEV1을 대신할 수 없다.

기관지 과민성(Hyperresponsiveness)은 유발검사로 확인이 가능하다.

기도 과민성이란 외부 또는 내부 자극물에 대해 기관지 수축이 심해지는 것을 말한다. 여러 기전이 설명되고 있지만 중요한 요소는 역시 기도 염증이다. 기도 과민성은 천식의 중요한 요소이다. 기관지 과민도는 천식에 특이적이지는 않지만 천식을 가지고 있는 대부분의 환자에서 기도 과민성을 보인다. 기도 과민성을 확인하기 위해 기도 유발검사를 시행하여야 한다. 이에는 알레르겐을 흡입하여 유도하는 '특이적 유발검사’와 히스타민 (Histamine) 또는 메타콜린(Methacholine), 3% 식염수와 같은 비특이 자극물질로 유발하는 ‘비특이적 유발검사’가 있다. 이러한 자극 분류를 직접자극(Direct Stimuli) 방법과 간접자극(Indirect Stimuli) 방법으로 나누기도 한다. 직접 자극이란 기도평활근에 직접 자극되어 기도 수축을 야기하는 방식을 말하며, 이에는 Cholinergic agonist 인 메타콜린, 아세틸콜린 (acethylcholine), 카바콜 (Carbachol) 과 히스타민, 프로스타그란딘 D2, 류코트리엔으로 자극을 주는 것을 말한다. 이와달리 간접자극은 기도내 세포인 상피세포, 신경과 염증세포에 자극을 주어 반응을 유도하는 물질을 말한다. 이에는 운동, NonIsotionic aerosol(hyper-, hypo, distilled water, manitol)과 약물로 아데노신(Adenosine), 알레르겐과 아스피린과 같은 자극을 말한다. 직접자극보다는 간접자극 방법이 알레르겐회피에 의한 기도염증의 변화를 더 잘 반영한다.

기도 유발검사는 기도에 자극을 주어 FEV1이 떨어지는 정도를 파악하는 방법이다. 20% 이상 떨어질 때의 메타콜린 농도를 계산하여 PC20 (Provocative concentration) 또는 PD20 (Provocation dose)를 정하게 된다. PD20는 메타콜린(히스타민) 흡입 시작부터 흡입되어 축적된 용량을 표현한 것이다.

흡입 후 폐기능 측정은 30초에서 3분이내에 시행하는데 이때 기도 저항을 측정하는 도구로는 FEV1, Raw (Resistance of airway), sRaw (specific Resistance of airway), PEFR 과 유속 측정이 있다. 이중 FEV1이 검사비용, 단순성, 재현성을 고려하여 가장 많이 사용된다.

자극물질을 기도에 투여하는 방법에는 2분 호흡법과 Dosimeter 법이 있다.

메타콜린이나 히스타민을 통해 흡입 약을 기도에 투여하는 방법은 2분 동안 평상 호흡으로 연속적으로 흡입하는 방법인 '2분 호흡법'(tidal breathing method)과 20 psi 압력의 압축공기로 연결된 분무기에서 발생하는 흡입체를 선량계(Dosimeter)를 이용하여 0.6초 동안 개폐함으로 일정한 용량을 5회 흡입하도록 하는 '선량계 흡입법'(Dosimeter method)이 있다.

특이적 기도 유발검사에서 기도 반응은 조기반응과 후기반응이 있다.

항원을 흡입 후 몇 분내에 즉시 나타나는 반응을 조기반응(early asthmatic response, EAR) 이라고 하고 수 시간 후에 나타나는 반응을 후기반응(late asthmatic response, LAR) 이라고 한다. 이러한 반응은 알레르겐이 자극받은 알레르기 환자들에서 일어나는 특징적인 반응이다. 폐만이아니라 피부, 코에서도 나타난다. 모든 환자에서 초기반응, 후기반응이 나타나는 것이 아니라, 두 반응을 보이는 환자가 있고 초기 반응만 보이는 환자와 후기반응만 보이는 환자가 있다.

조기 반응은 기관지내 비만세포에서 유리되는 화학물질에 의해서 일어나는 것이고, 후기반응은 호산구로 대표되는 염증세포들이 다양한 유도물질에의해 염증조직으로 유도된 곳으로 모여 나타나는 기도염증반응이다. 이를 표로 보여주면 다음과 같다.

	조기반응	후기반응	만성화
기간	15 ~ 30분	4 ~ 12 시간	며칠 ~ 몇년
관여세포	비만세포, 호염기구	호중구, 호산구, 호염기구, 단핵구	기도개형, 기도벽 비후, 점막하조직 증가, 평활근 비후, 폐기능 저하
특징	기관지 수축, 혈관 투과성 증가, 조직부종, 혈장단백질 유출, 혈류 증가	기도염증, 면역세포 침착, 기도부종
치료	기관지 확장제(완화제)	항 염증제(조절제)

기관지 과민도의 정도는 천식을 진단하는데 유용하나, 절대적이지 않다

몇 개의 참고문헌에서는 PC20 농도가 25 mg/dL 이하이면 과민도가 있고 8 mg/dL 이면 천식으로 진단할 수 있다고 하지만 이는 절대적이지 않다. 유발검사에서 현재 증상이 나타나는 천식환자(현증 천식환자)는 거의 100% 양성 반응을 보인다. 그러나 PC20 를 8 mg/mL로 잡았을 때 양성예측도는 50%도 안된다. 만일 Cutoff value를 낮추면 특이도와 양성예측률이 거의 100%로 올라가나 민감도와 음성예측률은 매우 낮아진다. 그러므로 8-16 mg/mL로 잡는 수치는 매우 민감하기에 음성이 나오면 천식이 아니라고 진단할 수 있고 매우 낮은 수치에서 PC20 값이 나오면 천식이라고 진단 접근이 가능하다.

만성기도폐쇄(COPD)환자에서도 기도 과민도가 보인다. 결국 메타콜린(히스타민)에 의한 기도 유발검사는 현증 천식을 찾아내는데 매우 민감하지만 다른 호흡기 질환과 감별하는데에는 한계가 있다.

기관지 과민도는 다음과 같은 기준으로 정하는 것이 적절하다. 그러나 시험에서는 책 내용을 참조해서 해석해야 할 것이다.

PC20 (mg/mL)	해석(미국 ATS 1999 년 자료)
> 16 4.0 ~ 16 1.0 ~ 4.0 < 1.0	정상 경계영역 경증 기관지 과민 (검사 양성) 중등도, 중증 기관지 과민

기도유발검사의 유용성은 특이도가 높다는데 있다. 천식이 아니면서 기도 과민증이 나타날 수 있다. 이러한 경우로는 알레르기 비염, 호흡기 감염, 유전적인 소인, 직접 흡연, 간접흡연 등 여러가지가 있다. PC20의 유용성은 천식 진단에 도움이 된다는데 있다. 이러한 차이를 보이는 이유는 기도 염증이 있으면 기도 과민증이 있으나 과민증이 있다고 하여 기도 염증이 있다는 것을 의미하지 않기 때문이다.

비특이 유발검사를 한 후 검사결과를 해석할 수 있어야 한다.

본원에서 시행한 환자의 결과이다. 이를 보고 결과를 해석할 수 있어야 한다. 환자는 9세된 남자로 키는 148 cm, 체중은 39 kg 이었다.

Methacholine concentration	0	0.25 mg/mL	1 mg/mL	4 mg/mL	16 mg/mL	Post-bronchodilator
FVC (L)	2.28	2.22	2.06	1.92	1.70	1.99
% change	0	-3	-10	-16	-25	-13
FEV1 (L)	2.07	2.05	1.90	1.75	1.57	1.83
% change	0	-1	-8	-16	-24	-11
FEF 25-75%	2.23	2.26	1.87	1.54	-	1.76
% change	0	1	-16	-31	-	-21
FEF Max	3.72	3.62	3.26	2.99	3.03	3.54
% change	0	-3	-12	-20	-19	-5

이 검사 결과에서 확인 가능한 것은

• 기도 폐쇄 여부 ; FEV1 % pred., FEV1/FVC (이 키에 맞는 FEV1의 예측치가 위 표에서는 보이지 않기에 계산할 수 없다.)
• 기도 과민성 여부 : PC20이다.(PC20는 계산공식에 의해서 나온다. 20% FEV1이 떨어진 곳이 메타콜린 4 mg/mL와 16 mg/mL 사이이므로 이 사이에 log 그래프를 그려 자동적으로 계산되어 PC20 값이 나오게 된다.

FEF25-75와 MFEF는 소기도 염증에 민감하나 재현성이 부족하다는 단점이 있다. 기관지 확장제 투여 후 FEV1 회복율이 12 ~ 15% 이상 되면 기관지 과민성이 있다.

천식의 중등도는 증상, 폐기능과 약물 요구량으로 판단한다.

천식을 유지하기 위해서는 천식이 얼마나 심한가를 파악하게 된다. 이때 중등도를 파악하는 방법은 기관이 제시하는 것마다 조금씩 다를 수 있다. 이곳에서는 NAEPP 가이드라인에 따라 분류한다. 보통 미국에서 NAEPP를 만들었고 국제적으로 (유럽 중심) GINA 가이드라인이 있으며 우리나라 책자에는 모두 GINA 가이드라인에 맞추어서 설명되고 있기에 아래 내용은 책과 조금 다르다. NEPP를 넣은 것은 "3 Strike Out" 이 있어 더 쉽게 외울 수 있어서 넣었다.

천식의 중등도는 ‘경증 간헐성(mild intermittent)’ ‘경증 지속성(mild persistent)’ ‘중등증 지속성(moderate persistent)’과 ‘중증 지속성(severe persistent)’으로 나눈다.

중등도를 판단하는 기준은 낮 동안 증상 정도, 밤 동안 증상 정도, FEV1 또는 PEFR 예측치의 %, FEV1 또는 PEFR의 변동율, 이 네 가지로 대부분 분류하게 된다. 이는 아래 표로 나타냈다.

	낮 증상(회/주)	밤 증상 (회/달)	FEV1, PEF (% 예측치)	FEV1, PEF 변동율
경증, 간헐성	2 회 이내	2 회 이내	≥ 80%	<20%
경증, 지속성	3 ~ 6회	3회	≥ 80%	20-30%
중등증, 지속성	매일	매주	60 ~ 80%	> 30%
중증	매일	매주	≤60%	> 30%

만일 환자가 약물 치료 중이라면 약물 치료 정도로서 천식 중등도를 평가하게 된다. 최근 2006년 GINA 가이드라인에서는 이러한 천식 분류는 오직 연구목적에만 사용하도록 권고하였다. 그러므로 향후 이러한 내용이 책자에서 삭제될 가능성이 많아지었다(시험문제 안나올 가능성이 높다라는 뜻). 임상에서 이러한중등도로서 천식을 조절하는 것이 치료 성공률을 꼭 높이는 것이 아니고 개별적인 환자 상태를 주기적으로 추적하면서 조절하는 것이 유리하므로 천식 조절 개념으로 접근하곤 한다. 이것이 GINA 2006년도에 반영되었고 천식 조절등급은 아래와 같다.

	조절된 천식1	부분조절된 천식2	조절되지 않는 천식
낮 증상	없음 (2회/1주일 이하)	2회/1주일 초과	1주일 동안 부분 조절 천식의 세가지 이상의 특징을 나타냄
밤 증상/수면장애	없음	있음
활동 제한	없음	있음
완화제 사용	없음 (2회/1주일 이하)	2회/1주일 초과
폐기능(PEF, FEV1)4	정상	예측치나 개인최고치의 80% 미만
악화	없음	1회/1년 이상3	1주일동안 1회
조절된 천식이란 아래 내용이 모두 합당되어야 한다. 부분조절된 천식이란 1주일간 1가지 이상 발생할 때를 말한다. 악화가 있으면 유지요법이 적절한지 확인하여야 한다. 5세 이하의 소아에서 폐기능 검사는 신뢰할 만하지 못하다.

천식 약물은 조절제(Controler)와 완화제(Relievers)가 있다.

• 천식치료를 위해 사용되는 약물에는,
• 베타2 항진제(beta2 agonist) ; Salbutamol(albutamol), Terbutaline, Formoterol, Salmeterol, Procaterol, Clenbuterol 등이 있다.
• 메틸산틴제(Methylxanthine) ; 쎄오필린(Theophylline, 테오필린), 아미노필린(aminophylline)
• 항콜린제(anti-cholinergic) ; Ipratropium bromide
• 부신피질 스테로이드제(Corticosteroid)
• 크로몰린과 네도크로밀(Cromolyn, Nedocromyl)
• 항류코트리엔제(Anti leukotriene) ; Pranlukast, Montelukast, Zafirlukast와 5-LP(Lipoxygenase) 억제제인 Zileuton
• 면역억제제 : Methotrexate, Cyclosporin, Gold 등이있다.

• 이를 천식 치료에서 두가지 약물 군으로 나눈다. 하나는 급성 발작이 있을 때 기관지 확장을 위해 사용할 수 있는 약물인 완화제와 다른 하나는 기도 염증을 조절하기 위한 조절제이다.

완화제 (Reliever) 속효형 베타2 항진제(rapid acting beta2 agonist, 경구용, 흡입용), 속효형 쎄오필린, 흡입용 항콜린제, 전신투여 스테로이드제(Systemic glucocorticosteroid)

조절제 (Controller) 스테로이드제(흡입용, 전신투약용), 크로몰린과 네도크로밀, 서방형 쎄오필린, 지속형 기관지확장제(흡입용, 경구용) 항류코트리엔제

유지요법은 천식 단계에 따라 결정된다.

천식은 만성기도염증이므로 염증을 가라앉히는 흡입용 스테로이드가 기본적인 치료이다. 증상이 발현되면 완화제로 증상을 치료하며 지속적인 조절은 천식 단계에 따라 아래와 같은 방법을 사용하게 된다.

	1차 선택	대체 가능
경증, 간헐성	치료 필요 없음
경증, 지속성	저용량 흡입용 스테로이드	서방형 쎄오필린 크로몰린 계 항류코트리엔제
중등증, 지속성	저용량-중간용량 흡입용스테로이드제 + 지속성 베타2 항진제(흡입용)	중간용량 흡입용 스테로이드 + 서방형 쎄오필린 중간용량 흡입용 스테로이드 + 지속성 경구용 베타2 항진제 고용량 흡입용 스테로이드 중간용량 흡입용 스테로이드 + 항류코트리엔제
중증, 지속성	고용량 흡입용 스테로이드 + 지속성 흡입용 베타2 항진제 + 아래 한가지이상 선택 지속성 쎄오필린 항류코트리엔 지속성 경구용 베타2 항진제 경구용 스테로이드 항 IgE
위 표는 5세 이상의 소아 및 성인에 대한 치료 원칙이다. 치료 중에 증상이 발현되면 완화제(기관지 확장제) 치료를 해주어야 한다. 경증 간헐성 천식환자이지만 심한 천식 발작이 있는 환자는 중등증 지속성 천식환자와 같은 정도로 치료를 할 수 있다. 항 IgE 치료는 12세 이상에서 인정을 받고 있다. 5세 미만에서 치료 방침은 몇가지 점에서 다르다.(5세 미만에서 지속형 흡입용 베타2 항진제를 사용할 수 없다. 그러나 중증에서는 대상이 안되지만 사용하게 된다. 항 IgE 치료는 사용하지 않는다.) 투여 용량은 3개월 단위로 증상과 폐기능 검사 결과를 보면서 Step Up/Down을 할 수 있다.

흡입치료는 네가지 방법이 있다.

1. 정량분무식 흡입방법 (Metered dose inhaler, MDI) 왼쪽그림은 국내에서 시판되고 있는 MDI 약제를 보여주고 있다. 풀미코트 에어로솔사용방법
2. 스페이서와 정량분무식 흡입방법 (MDI with spacer) 스페이서로 사용 좋은 점 ; 사용이 힘들지 않고, 약물 전달이 효과적이며, 흡입약물 부작용이 최소화 한다.
3. 건조 분말식 흡입방법 (Dry powder inhaler, DPI) 사용방법 : 터부헬러(심비코트, 브리카닐, 터부할러,오시스) 디스커스(세레벤트, 세레타이드, 프릭소타이드)
4. 네뷸라이져 방법 (Nebulizer)
흡입 치료를 기관지 천식에 사용하는 것은 기도 염증 부위로 약물을 효과적으로 전달하는 것을 목적으로 하고 있다. 이 네가지 방법을 어떻게 사용하는지 알고 있어야 한다. 이러한 흡입치료 선택은 나이에 기호나 생활패턴에 따라 다르다. (어떤 흡입기를 선택할 것인가 ?)

흡입 되는 약물의 크기는 0.5 - 5 um 가 적절하다.

흡입된 약물은 충돌(Impaction), 침강(Sedimentation)과 확산(Diffusion)에 의해서 폐포로 전달된다.

네뷸라이져에는 두가지 종류가 있다. 하나는 Jet 식, 다른 하나는 초음파식

제트식 연무기	초음파식 연무기
초음파식은 스테로이드가 전달되지 않는다. 그러므로 Jet 식으로 사용되어야 한다.

흡입용 스테로이드가 천식 치료의 기본이다.

흡입용 스테로이드는 용량을 적절하게 조절하면서 사용해야 한다.

흡입용 스테로이드의 원료명과 용량은 아래와 같다. 이중 빨간 색으로 표시된 것은 국내 수입 안되고 있는 것이다.

표. 성인에서 사용되는 흡입 스테로이드제의 동일 역가 1일 필요량

표. 소아에서 사용되는 흡입 스테로이드제의 동일 역가 1일 필요량

흡입용 스테로이드를 저용량으로 사용하면 부작용이 최소화된다.

• 흡입용 스테로이드의 장기 사용에 따른 부작용으로 거론되는 것은 다음과 같다.
• Local side effects
• 목소리가 허스키해진다.(Hoarseness, dysphonia)
• 아구창이 생긴다.(Oral candidiasis)
• 예방책) 용량을 줄이면서 대체 약물을 사용하거나, 스페이서를 활용하거나, 사용 후 입을 헹군다.
• Systemic side effects
• 성장 억제
• 골밀도 감소
• HPA 축 억제
• 백내장
• 저용량의 흡입용 스테로이드를 지속적으로(몇 년을 두고)사용하였을 경우
• 초기 1년간 성장지연이 일어나나 일시적이며 Catch Up 이 생긴다. 최종 키에서는 차이가 없거나 무시할 정도이다.
• 골밀도 감소가 일어나지 않는다. 또는 무시할 정도(minimal) 이다.
• HPA 억제는 일어나지 않는다. 또는 무시할 정도(minimal) 이다.
• 백내장은 증거가 부족하다.
• 고용량의 흡입용 스테로이드를 지속적으로 사용하면 systemic side effects 가 일어날 수 있다.

기관지 확장제에는 속효형과 지속형이 있다. 쓰임새가 다르다.

• 속효형(Short acting beta2 agonist)는 완화제로 사용된다.
• Salbutamol(Albuterol) ; VentolinTM
• Terbutaline ; BrycanylTM (국내 시판 안됨)
• Pirbuterol
• Bitolterol
• 지속형(Long acting beta2 agonist)는 조절제로 사용된다.
• Salmeterol ; SereventTM (시판 안됨)
• Formoterol ; OxisTM

• 흡입용 스테로이드없이 지속형 기관지 확장제로만 기관지 천식을 유지치료하면 안된다.
• 복합제제로 두가지가 나와있다.
• Seretide evohalerTM ; Fluticasone + Salmeterol
• Seretide diskusTM ; Fluticasone + Salmeterol
• SymbicortTM ; Budesonide + Formoterol

궁극적인 천식의 치료 목적은 환자를 편하게 해주는 것이다.

• 기관지 천식을 치료하였을 때 완치라는 개념의 증거는 아직 부족하지만 환자들에게 천식을 경제적이고, 부작용이 적고, 편리한 방법으로 천식을 조절하여 정상적인 삶을 유지하도록 하는 것이 치료 목표이다.
• 이를 구체적으로 천식 치료 목표를 기술하면,
• 밤 중 증상을 비롯한 지속적인 증상의 최소화
• 천식 발작의 최소화
• 응급실에 내원하지 않도록 한다.
• beta2 작용제와 같은 기관지 확장제 사용의 최소화
• 운동을 포함한 일상생활에 제한이 없도록
• PEF 하루 변동치를 20% 이내가 되도록
• 정상 폐기능
• 약물 부작용의 최소화
• 교육은 환자 치료의 핵심이다.
• 알레르기 치료방법은 회피요법, 약물요법, 면역요법과 교육이 있으며 교육은 치료의 핵심전략이다.

영유아를 비롯한 소아 천식의 특징은 감염과 감별하기 힘들다는 점이다.

• 영유아시기에 천명음이 들리면 세기관지염과 천식을 의심하게 된다. 이를 감별하기는 힘들다. 영유아 천식에서 기관지 확장제가 도움이 안되는 경우가 많으며 이는 감염과 관련된 세기관지염이기 때문이다.
• 영유아시기에 천명음이 들렸던 아이들을 추적하였더니 세 군으로 나뉘어 지었다.
• A. 영유아 시기에만 천명음이 들리고 나이가 차며 없어진 군(Transient Wheezer 군)
• B. 영유아 시기 천명음이 나이가 들며 계속된 군(Persistent Wheezer 군)
• C. 영유아 시기에는 천명음이 없었지만 나이가 들며 나타난 군(Late Wheezer 군)



• 지속적으로 천명음이 들릴 수 있는 위험요인으로는 다음과 같다.
• 천식의 가족력
• 2번 이상의 재발
• 선행감염이 없는 급작스런 발병
• 말초혈액 호산구 증가
• 기관지 확장제에 반응
• 한 연구자 군에서 이를 예측하는 표로 만들어서 이를 Asthma Predictive Index(API)를 만들어서 소아 천식으로 가는 아이들에게 적극적인 치료를 권하고 있다.
• 지속적인 천명음 군에서 폐기능이 다른 군보다 떨어짐을 보였다. 그러므로 흡입치료를 조기에 적절하게 시도되는 것이 권장된다.

천식은 천명음이 나거나 기침이 오래가는 질병과 감별해야 한다.

• 소아에서는 다음과 같은 질환과 감별해야 한다.
• Bronchiolitis obliterans ; 이 질병은 감염에 의해서 소기도에 Scarring 이 생긴 것을 말한다. 치료에 잘 반응을 안하는 것이 특징이다.
• Interstitial lung disease ; 간질에 염증이 생긴 것으로 FEV1이 감소하지만 FEV1/FVC는 정상이다.
• Vocal cord dysfunction(VCD) ; 흡기 중에 성대가 paradoxic 하게 닫히는 현상을 말한다. 폐기능검사로 의심할 수 있고 laryngoscopy로 확진한다.
• Foreign bodies
• 이외에도 위식도역류와 만성 부비동염은 감별되어야 한다.



• 성인에서는 소아과 비슷하지만 몇가지 더 감별해야 할 질환이 있다.
• Localized carcinoma ; laryngeal carcinoma, Tracheal carcinoma, Bronchial carcinoma
• Generalized obstructive disease ; COPD, Bronchiectasis
• 항시 감염과 관련된 호흡기 증상과 감별해야 한다. Common colds, Bronchiolitis, Pneumonia, Tuberculosis, HIV/AIDS infection….

천식은 알레르기 비염, 부비동염과 연관되어 있다.

• 코와 부비동의 관계는 매우 밀접한 연관이 있다. 첫째 코와 부비동은 같은 조직으로 연결되어 있다. 둘째, 코와 부비동염 증상은 매우 유사하여 분간하기 어렵다. 셋째, 비염 증상이 있은 후 부비동염 증상이 나타난다. 넷째, 부비동염 증상이 있으면 코 증상은 거의 다 있다. 이러한 이유로 코와 부비동 증상을 나누지 않고 ‘Rhinosinusitis’ 라고 한다.- 코와 천식과의 관계도 연관이 있다. 역학조사에서, 천식을 가지고 있는 사람의 80-90%는 비염을 가지고 있는 것으로 알려져 있다. 또한 비염을 가지고 있는 사람은 정상인보다 많은 15% 정도에서 천식을 가지고 있는 것으로 알려져 있다. 비염은 이물질을 flitering 을 하는 역할을 하게 되는데 비염으로 이러한 역할을 못하면 알레르겐은 직접적으로 기관지를 자극할 수 있다.
• 이렇게 비염과 천식과의 관계를 해석하는 방법은 세가지 가설이 있습니다.
• 감염된 물질이 기도로 넘어간다.
• reflex 가설. Naso-sino-bronchia reflex
• Cell migration
• 부비동염과 천식도 관련이 있다. 부비동염을 치료하면 천식 증상이 완화되며 만성 부비동염을 가지고 있는 환자의 50%에서 천식을 가지고 있다.
• 그러므로 이렇게 코, 호흡기, 부비동이 연결되어 있고 치료 전략도 비슷하기에 'One airway One disease' 또는 'United airway disease' 라고도 한다.

기침이 오래가면 기관지 천식, 부비동염 또는 위식도 역류를 먼저 고려해야 한다.

- 소아에서 기침이 오래가면 아래 세가지 질병을 먼저 의심해야 한다.

- 성인에서 기침이 오래가면 천식, 부비동염, 위식도역류 세가지 질병을 먼저 의심해야 한다.

운동유발기관지 수축은 운동부하검사로 확인할 수 있다.

• 운동부하검사는 특이적 자극방법이며 또한 간접자극 방법이기도 하다. 운동부하검사로 천식 진단 접근이 가능한데 메타콜린과 비교하여 항시 일치한 결과를 얻지는 못했다. 운동부하검사는 정상과 천식을 진단하는데 메타콜린 유발검사보다 민감도는 떨어지나 특이도는 높다. 소아에서 천식과 기관지 확장증, PCD와 BO를 감별하는데 메타콜린 보다 운동부하검사가 더 낫다. 보통 민감도/특이도로 보았을 때 운동부하검사는 메타콜린(히스타민) PC20의 1 - 2 mg/ML 와 비슷한 결과를 얻는다. 특이도가 높은 것은 이러한 물리적인 자극이 천식과 관련이 있는 다양한 염증세포에 영향을 주어 반응이 나타나기 때문이며, 민감도가 떨어지는 것은 자극이 적절한 강도로 이루는데 실패했기 때문이라 추정한다.
• 운동부하검사는 12세이하의 소아는 6분동안, 성인은 8분동안 건조한 공기(25도 이하, 상대습도 50% 이하)에서 최대 호흡량의 60%를 4분동안 유지하는 운동을 시행해야 한다. 이는 분당 호흡량의 14배에서 21배에 이른다. 만일 호흡량을 측정할 수 있는 기구가 없다면 맥박수로 측정한다. 예상되는 최대 맥박수의 90%에 이르는 운동량을 4분까지 유지되도록 해야 한다. 보통 검사 전 FEV1 보다 10% 이하(10~20%)로 떨어졌다면 양성이라고 판정한다.
• 운동유발성 천식(Exercise induced asthma, EIA) 또는 운동유발성 기관지수축(Exercise induced bronchospasm, EIB)라고 하며 이는 운동을 하고 나서 기관지 수축이 일어나 천식 증상이 나타나는 것을 말한다.
• 운동부하검사로 진단하게 되며 운동 후 15 분 후에 기관지 수축이 일어난다.
• 운동 후 FEV1이 15% 이상 감소하면 진단할 수 있다.
• 운동 유발성 천식은 기관지 천식을 항시 가지고 있지는 않다.
• 운동유발성 천식을 치료하기 위해서는 운동을 규칙적으로 해야 한다.

직업성 천식은 노출량이 증가할수록 발생이 는다.

• 어떤 특정한 직업에 종사하여 분진이나 가스, 증기, 연무 등에 노출되어 기침과 가래, 호흡곤란과 같은 천식 증상이 발생 혹은 악화되다가 직장을 쉬거나 그만두면 증상이 소실되거나 현저한 개선을 보이는 경우이다.
• 노출되는 양이 증가할수록 발생이 증가한다.
• 노출된 물질의 Sensitizing potency 도 중요하다.
• 원인물질은 300여가지 보고 되었다. 국내에서 흔한 것은 다음과 같다.

• 고분자 물질(예제임)

귤 응애(귤 과수원 농부), 점박이 응애(과수원 농부), 밀가루(제빵공), 소털(축산농가 농부), 한약재(한약 취급자), 카레가루(카레공장근로자), 라텍스(의료종사자), 미더덕(식품가공공장), 쌀겨(쌀가게) 등.

• 저분자 물질(예제임)

TDI(가구, 피아노 악기), MDI(페인트 사용), 목제분진(제제소), 염료(염료 공장), 용접(용접소), 약제(제약회사, 의료종사자), 니켈등 금속(도금공장) 등.

• 치료는 진단 후 완전한 격리이다.
• 직업성 천식은 기도 과민도와 관련된 질병이며 과민성 폐장염은 폐실질내 염증반응이다.

천식 발작은 완화제(Relievers)로 치료한다.

천식을 치료한다는 것은 세가지 점에서 접근한다. 첫째 천식 발작 치료. 둘째 천식지속상태 치료. 셋째 천식 조절이다. 이중 세 번째 천식조절방법은 "천식 중등도는 증상, 폐기능과 약물 요구량에 따라 결정된다" 항목에서 설명하였다. 천식을 조절하다가 천식발작이 오면 아래와 같은 순서에 의한다. 천식 발작의 가장 흔한 원인은 감기 바이러스인 Rhinovirus 이다.(소아에서 기관지 천식 악화)

• 천식발작의 중등도 파악.
• 초기 치료
• 산소 투여 : 숨쉬기 힘들어하면 투여한다.
• 기관지 확장제 : 숨쉬는 것이 힘들지 않으면 속효성 기관지 확장제인 beta2 agonist를 네뷸라이져나 스페이서로 흡입하도록 한다. 만일 숨쉬는 것이 힘들어서 흡입약이 말초 기관지까지 흡입되지 않는다고 여겨지면 흡입용 속효성 베타2 항진제를 투여하고 피하주사로 기관지 확장제나 에피네프린을 투여한다. 이 정도이면 전신적인 스테로이드를 사용할 수 있다. 기관지 확장제는 1시간동안 매 20분마다 투여할 수 있다.
• 항 콜린 약물인 Ipratropium bromide를 흡입치료할 수 있고 아미노필린(Aminophylline)을 주사할 수 있지만 상대적으로 기관지 확장 효과가 적고 천천히 효과가 나타나기에 제한 적으로 사용할 수 있다.
• 효과 관찰
• 초기 치료 후 증상 호전 여부를 확인한다. 진찰소견, 증상, 폐기능, 산소포화도 또는 혈액가스분석을 통해 효과여부를 확인한다. 만일 효과가 없다면 이는 천식지속상태(Status asthmaticus)로 규정한다. 효과가 있는 환자는 1시간 내에 증상이 소실된다. 이후 4시간 동안 증상이 다시 나타나지 않아야 하고, PEF 또는 FEV1이 예측치 또는 자신의 최대치의 80%에 이른다.
• 환자 분류
• 완전 증상 해소 (excellent response/complete relief) : 퇴원 후 추적
• 증상 해소 (good response) : 약간의 호흡기 증상이 남아있는 경우. 스테로이드를 5~10일 사용할 수 있고 기관지 확장제를 투약한다. 퇴원 후 추적
• 불완전 증상 해소 : 입원을 고려해야 함.
• 심한 천식 발작, Life-threatening : 입원, 호흡부전에 대한 대책을 세워야 함.
• 천식지속상태
• 모니터링과 일반적인 치료
• 지속적인 모니터링. EKG, Oxymetry, 호흡수, 필요하면 혈압, 전해질, 혈액가스분압 측정
• 약물치료
• 베타2 항진제
• tremor, irritability, tachycardia, hypokalemia
• Hypoxia, V/Q mismatch
• 스테로이드 투여
• 아미노필린 또는 쎄오필린 (Theophylline)
• 항콜린 약제
• Heliox(70:30 helium:oxygen mixture)
• Magnesium sulfate IV
• 진정제나 수면제는 호흡기계를 단 상태에서만 사용.
• 호흡기계 (Mechanical ventilator)
• Low barotrauma
• Short inspiratory long expiratory times
• 8-10 ml/kg tidal volume
• 8-15 breaths/min
• Without PEEP
• Rarely occur in medical center, asthma death

참고문헌

• Lancet. 1998 Apr 25;351(9111):1225-32. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. (Medline)
• GINA 2005 Pocket Guide for Asthma Management and Prevention(Site)
• NHLBI 1997 Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma(Site)
• 2006년 천식 강의