6개월된 남자아이(11194702, 박 **)가 5일전부터 숨쉬기 힘들어하는 증세 있었고 2일 전 1차례 열이 있어 개인의원에서 치료 받았으나 호전되지 않아 소견서 가지고 응급실에 내원함. 세기관지염을 의심하에 다음과 같은 검사를 시행하였다.  

내원당시 WBC 8280/uL,               Hg 12.5 g/dL, Hct 37.3%,               Plt 427 K/uL,               Electro (137/4.8,101,22.4),               O2 Sat 98.7%                Mycoplasma IgM 접수, CRP 0.38, OT/PT 34/32, 소변 아직 안봄. 이었다.

가슴사진은 다음과 같다.(Chest PA and Lat)

1. 가슴사진을 보고 의심되는 진단명을 말하시요.

2. 현재 증상과 진단명과의 연관성이 있는가 ?   

3. 더 검사가 필요한 사항은 ?

4. 치료는 ?

1. 가슴사진을 보고 의심되는 진단명을 말하시요.

나의 의견. 이 환자는 횡격막 이완증(eventration) 으로 여겨짐. 이는 횡격막의 일부분 근육 발달 이상에 의해 생기는 것으로 여겨짐.

의견 1. CPA상 hyperinflation 소견도 보이고 bronchial infiltration 소견은 보이고 있는것 같습니다. CRP 약간 상승해있고 임상 증상으로 보아 viral bronchiolitis 인것같습니다.  Rt side diaphragm 에 보이는 소견은 혹시 diaphragmatic eventration 이 아닐지 검사해는것이 좋을 것 같습니다. 아니면 이전 CPA를 확인해보거나 며칠 치료후 CPA f/up해보고 변화없으면 Chest CT를 고려해보면 어떨지 사료됩니다.(그냥 pneumonic infiltration 일수도 있으니....)

의견 2. 진단명 : 1) pneumonia with bronchiolitis 2) R/O diaphragmatic eventuation, Rt

2. 현재 증상과 진단명과의 연관성이 있는가 ?

나의 의견. 잘 모르겠음. 나타난 부위에 기도 부위 폐쇄나 paradoxical 복근육 움직임이 있어 환기장애가 부분적으로 있을 수 있으나 이것으로 아이가 세기관지염 증세가 나타나지 않았을 것 같음. 아이는 호흡기 바이러스 검사를 나가지 않음. 최근에 RSV 감염이 많으므로 이것에 의한다고 생각하는 것이 타당하지 않을지...

의견 1. 만일 d. eventration 이라면 이진단은 호흡기 증상과 소화기 증상으로 타날수 있다고 되어 있어서 연관이 있을수 있다고 생각됩니다. 하지만 환아의 소견은 단순히 eventration 보다는 viral infection 이 동반되었을거라고 생각됩니다.

의견 2. diaphragmatic eventuation은 특별한 다른 과거력이 없는 환아라면 congenital하게 가지고 있었을 것으로 사료됩니다. 아마도 현증상은 pneumonia with bronchiolitis 때문에 develope되었고, diaphragmatic eventuation과는 상관없지 않을까요

3. 더 검사가 필요한 사항은 ?

나의 의견 : 환자는 Chest CT를 찍었음. 특별한 소견 보이지 않음. 그런데 책에는 Phrenic nerve 마비, 근육질환(myopathy)와 신경질환(neuropathy)를 확인해야 한다고 되어있음. 다른 동반 질환이 있을 가능성이 많다고 함. 예를들어 소화기 장애, 폐 격리증, Scimitar 증후군 가 있음. 이러한 것들에 검사를 시행하지 않았는데 하지 않은 이유는 그럴필요가 있나 싶기도 하고, 또 아이를 퇴원시키고 책을 보게 되어서 기회도 놓침.

의견 1. 혹시 가능하다면 Chest CT가 도움이 될것 같습니다. 호흡기 바이러스 12종 검사도 필요할듯합니다.

의견 2. mass와의 감별 및 herniation 등을 보기 위해 CT 시행.    diaphragm의 movement를 보기 위한 sono 시행. --->eventuation이 맞다면 nerve palsy 또는  rib, cardiac anomaly 동반 여부 확인.

4. 치료는 ?

나의 의견 : 증상이 없으면 치료가 없다 인데, 아이는 그동안 증상이 없었다고 봐야할 것임. 다른 선생의 의견에 보니 증상이 있을 때 plication 하면 된다고 하였는데 호흡에 Mass effect 가 있던지, paradoxical 횡경막 운동이 있다면 이를 해야 할것으로 책에 쓰여있음.

의견 1.  치료는 증상이 없고 eventration 정도가 심하지 않다면 조금은 지켜봐도 될것 같습니다. 하지만 증상(호흡기증상, 또는 phrenic n. injury)이 있다면 plicarion 이라고 해서 diaphragm을 접어서 꿰메주는 시술이 필요할 듯도 합니다. 우선은 eventration 이 맞다면 CS consultation 이 먼저일듯합니다. Diaphragmatic eventration in infants and children: Is conservative treatment justified? Journal of Pediatric Surgery, Volume 32, Issue 11, November 1997, Pages 1643-1644 Chikara Tsugawa, Ken Kimura, Eiji Nishijima, Toshihiro Muraji, Masahiro Yamaguchi

의견 2. 현재 pneumonia  및 bronchiolitis 증상치료.   eventuation은 그 size가 크지 않고, herniation되지 않은 것으로 사료되므로 관찰.