아나필락시스는 대표적인 알레르기 질환이다. 그 급작스런 증상발현과 죽을 수 있다는 개연성으로 인해서 의사들도 신경이 많이 쓰이는 병이다. 이 강의록도 2005년부터 차츰 변하여 이번 2007년도에 조금 업그레이드 하였다. 

강의 순서는 다음과 같다.

• 아나필락시스 학습목표
• 아나필락시스란
• 아나필락시스에 동반된 임상증상은 원인과 관계없이 유사하다.
• 아나필락시스는 다양한 기전에 의해 일어난다.
• 아나필락시스의 원인을 찾는 것은 중요하다.
• 아나필락시스는 적기에 치료하면 살 수 있다.

아나필락시스 학습목표

• - 아나필락시스의 흔한 원인을 열거한다.
• - 아나필락시스의 증상을 설명한다.
• - 아나필락시스의 응급치료 원칙을 기술한다.
• - 벌독 알레르기의 예방법을 설명한다. 

아나필락시스 란

- 아나필락시스란 원인물질에 노출된 후 몇 초내지 몇 분 안에 심각한 증상을 초래하는 현상이다. 이 반응에는 피부, 심장혈관, 호흡기, 위장관 증상이 포함된다. 병태생리는 다양하지만 기본적으로 IgE를 동반한 Type I 반응이다. 

사례 ; 전남에 사는 김씨(47)와 형제들은 추석을 맞이하여 성묘에 갔다. 벌초를 하던 중에 벌에 물려서 7분 이내에 사망하였다. 형제들의 말에 의하면 잡초를 제초기로 제거하던 중 갑자기 벌들이 공격하여 가장 큰형인 김씨가 집중 공격을 받았고 이후 숨차다고 표현하다가 숨을 거두었다고 한다.(2006년 뉴스 중 발췌)

- 아나필락시스의 유병율은 잘 알려져 있지 않다. 중증의 심혈관허탈(Cardiovascular collapse)을 아나필락시스라 정의하기도 하고 후두부종과 같은 증상으로 응급실에 내원하여도 아나필락시스로 정의할 수도 있다. 그러므로 정확한 유병율은 알지 못한다.

- 이러한 관계로 최근 아나필락시스 연구를 위한 모임이 개최되었고 아래와 같이 아나필락시스를 정의하였다.(Second symposium on the definition and manangement of anaphylasix. JACI 2006;117:391.)

아래 3가지 항목중 한가지 항목에 해당되면 아나필락시스 가능성이 매우 높다. 원칙 1. 피부, 점막 또는 피부/점막(예를들어 전신 두드러기, 가려움증, 홍조, 입술-혀-목젖) 부위 포함한 급작스런 증상 발현(몇분에서 몇 시간내) 이 있으며 아래 적어도 한가지 사항이 있을 때. 악화된 호흡기 증상 (예를들어 숨찬증상, 천명-기관지 수축, 천음 (strider), PEF 감소, 저산소증) 혈압 감소또는 말초장기 기능장애와 관련된 증상 (예를들어 저혈압, 허탈, 실신, 요실금) 원칙 2. 알레르겐에 의심되는 물질에 노출된 후 빠르게 (몇분에서 몇 시간내) 다음과 같은 항목이 두 개 이상 있을 때. 피부/점막 조직 증세 (예를들어 전신두드러기, 가려움증-홍조, 부은 입술-혀-목젓) 악화된 호흡기 증상 (예를들어 숨찬증상, 천명-기관지 수축, 천음 (strider), PEF 감소, 저산소증) 혈압 감소 또는 이와 관련된 증상 )예를들어 근육 힘 떨어지고, 실신, 요실금) 지속적인 위장관 증상 (예를들어 복통, 구토) 원칙 3. 알고 있던 알레르겐에 노출된 후 혈압이 떨어짐 (몇분 또는 몇 시간내) 영유아, 소아 : 수축기 혈압이 떨어지거나 수축기 혈압이 30% 이상 감소할 때 성인 : 수축기 혈압이 90 mm Hg  이하이거나 환자 기본 혈압에서 30%이상 감소할 때

PEF : Peak expiratory flow,   소아에서 혈압이 떨어진 것은 1개월에서 1세는 70 mm Hg 이하, 1세에서 10세에서는 (70 mm Hg + [2 X 나이]) 이하, 11세에서 17세까지는 90 mm Hg 이하로 한다. 피부증상이 10~20%에서 없을 수 있으므로 원칙 2가 진단에 유용하다. 원칙 3은 흔하지 않다. 알려진 알레르겐을 섭취한 후 증상이 발현되는 것이다. 아나필락시스 확진은 자세한 과거력에 기초한다. 일반적으로 유발할 수 있는 물질에 노출된 후 갑작스런 증상과 몇 분이나 몇 시간이내에 증상이 사라지는 것으로 알 수 있다. 증상 발현되는 기관(Organ)은 다양하며 40여 가지 증상과 징후가 나타날 수 있다. 개인마다 다르며 증상 발현 시마다 다를 수 있다. 증상이 어떠한 치료 없이 사라질 수 있는데 이는 내인성 에피네프린이나 안지오텐신 II 분비에 의한다. 아나필락시스는 실제 발생보다 적게 보고된다. 처음 경험한 사람은 자신에게 무슨 일이 일어났는지를 모르는 상태에서 증세가 호전될 수 있기 때문이다. 만일 환자가 너무 어리면 자신의 증세를 적절히 표현할 수 없을 수 있다. 또한 아나필락시스가 일어난 경우 두드러기, 간지러움과 같은 피부반응 증상이 진단에 매우 도움이 되나 10% 정도 없기에 놓칠 수 있다. 저혈압은 소아 영역에서 기본적으로 측정하지 않거나 에피네프린 투여 후에 측정하기에 놓칠 수 있다. 또한 어떤 의사는 쇼크가 없으면 아나필락시스 진단을 주저하기도 한다. 또한 환자들이 원인 유발물질을 복용 후에 심리적인 신경학적 이상으로 간주할 수 도 있다. 천식이 있는 경우에는 급성 호흡기 증상에 초점을 맞추므로 진단하지 못할 수도 있다. 감별진단으로는 40 여 개의 질환이 있다. Flush syndrome(예, Carcinoid), Restaurant syndrome(예, Scombroidosis), Histamine excess syndrome(예, systemic mastocytosis), 급성 천식 발작, acute generalized hives, Fainting 과 anxiety-panic attack 등이 있다.

아나필락시스에 동반되는 임상증상은 원인에 관계없이 유사하다.

원인물질에 노출된 후 수분에서 30분내에 반응을 보인다. 노출에서 증상발현까지 짧을수록 치명적이다.

• 초기 전신 증상
• 열감, 사지 및 배부의 저린 감각, 불안, 초조감, 어지러움
• 피부반응
• 두드러기(담마진), 혈관부종, 가려움증, 발적
• 호흡기
• 상기도 폐쇄증상(후두, 인두 부종), 하기도 폐쇄증상(천명음), 질식
• 심장 혈관
• 빈맥, 부정맥, 심근 경색증, 저혈압, 쇼크, 의식 상실
• 위장관
• 메스꺼움, 구토, 장 경련
• 비뇨 생식기
• 자궁 수축

아나필락시스를 일으키는 주요한 원인물질에는 약물, 식품, 곤충자상이 있다.

• 약물
• 페니실린 , 아스피린, 세파로스포린계 항생제 , 조영제, 인슐린 등.
• 곤충독
• 벌 (꿀벌, 말벌), 개미 (불개미, 왕침개미 등), 드물게 모기
• 식품
• 땅콩, 메밀, 달걀, 해산물, 우유, 새우, 게, 생선 등
• 기타
• 라텍스, 운동 등
• 특발성

진단을 위해 비만세포에서 분비되는 화학물질(히스타민 또는 trypase)을 측정하기도 한다. 이 검사치로 모호한 증상에서 아나필락시스로 확진하기도 하나 아나필락시스 있었던 환자의 42% 만이 히스타민 증가가 있었고 21%에서 tryptase가 증가되어 있었다. 그러나 아나필락시스 치료에 영향을 주지 않으므로 사용에 제한을 받는다.

보고된 모든 아나필락시스의 75%가 페니실린 계 약물이다. 세파로스포린계 항생제는 페니실린과 30% 교차반응이 있으나 아나필락시스 빈도는 매우 낮다. 미국에서는 땅콩이 가장 많으나 국내에서는 메밀에 대한 보고, 번데기 등이 많다. 그러나 정확한 통계가 부족하다.

아나필락시스는 다양한 기전으로 일어난다

Type I 반응을 알기 위해서는 피부반응 검사나 혈청 특이 IgE를 검사하면 알 수 있다. 검사는 증상 발현 후 2 ~ 4 주째 시행해야 가장 좋은 결과를 얻을 수 있다.

아나필락시스가 일어나는 기전은 IgE 반응이외에도 다양하다.

• IgE 매개 반응

비만세포나 호염기구 표면에 항원 특이 IgE 항체가 결합되어 있는 상태에서 원인항원에 노출되어 탈과립으로 일어나는 반응이다. 페니실린과 같은 약물은 분자량이 작기에 Hapten 으로 작용한다. 음식물이나 라텍스와 같은 것은 IgE Cross linking 이 가능하다.

• 보체 매개 반응

보체계의 활성화로 비만세포나 호염기구의 탈과립이 일어나는 것이다. 이는 C3a, C5a 가 있으며 이를 Anaphylatoxin 이라고 한다. 수혈반응, 혈액투석 중 혈액투석막에 의한 반응, 혈관 조영제가 이에 의한다. 이는 제 2형 면역반응을 말한다.

보체는 세가지 방법으로 감염을 막게된다. Opsonization : 감염균과 공유결합하는 활성화된 보체는 포식세포에 쉽게 탐식될 수 있도록 한다. Chemoattractant : 감염이 있는 곳에 더 많은 포식세포가 모이도록 한다. Membrane attack complex : 세균막에 구멍을 내므로서 손상을 입힌다.

 

• 직접 비만세포 자극

Opiates, Vancomycin, 근이완제, Mannitol, Dextran 같은 물질은 직접 비만세포를 자극하여 탈과립을 유도한다.

• 아라키돈산 반응

아스피린이나 비스테로이드성 진통소염제(non steroidal anti-inflammatory drugs ; NSAIDs)에 의해서 PG 생성이 억제되고 류코트리엔이 과잉생산되는 특이반응이다.

• 기전 불명

마취제, Sulfite, 운동 등도 아나필락시스를 일으킬 수 있으나 기전은 불명이다.

 

- 아나필락시스 반응과 같은 임상증상을 보이나 Type I 반응에 의하지 않을 때 아나필락시양반응(Anaphylactoid reaction)이라고 한다. 이는 보체반응이나 다른 면역학적 기전에 의한다. 비슷한 용어로서 위알레르기 반응 (Pseudoallergic reaction)이 있다. 이것은 아나필락시양 반응과 동의어로 사용되기도 하지만 오히려 면역반응 없이 알레르기 반응이 나타날 때 이르는 용어로 통일하는 것이 나을 듯 하다. 이에는 식품첨가물에 의한 반응(식품첨가물이 아토피피부염의 원인이 아니라는데....), 히스타민 분비에 의한 반응(히스타민 불내성), 다양한 음식에 포함된 아민계 성분(쵸코렛, 토마토 등)에 의한 반응, 살리실산이 포함된 식품(와인 등)에 의한 반응 등이 있다.

- 그러나 임상양상이 비슷하기에 아나필락시양반응도 아나필락시스라 정의(왜냐하면 아나필락시스는 면역학적 정의가 아니고 임상적인 정의이므로)를 내리며 아나필락시양 반응은 면역학적 분류라고 생각해야 한다.

아나필락시스의 원인을 찾는 것은 중요하다.

조영제에 의한 아나필락시스는 병원에서 흔히 일어나나 예측할 수 없다.

고장성 조영제를 촬영하는 5 – 12%에서 알레르기 반응이 일어날 수 있다. IgE 매개 반응이 아니므로 미리 알레르기 피부반응 검사는 혈청 특이 IgE로 진단할 수 없다.  또한 시험적으로 소량 투여하는 것으로 상용량 투약 시 나타날 수 있는 알레르기 반응을 예측할 수 없다. 결국 예측할 수 없다.  생선 알레르기와 관련이 없다. 고위험 환자는 예전에 병력이 있는 경우이다. 40 – 60%가 다시 일어날 수 있다. 또한 기관지 천식환자나 다른 알레르기 질환을 가진 사람도 잠재 위험군이다. 이런 환자들을 위해서 전처치와 저장성 조영제를 사용한다.  척추강 조영술, 관절 조영술은 혈관내 조영술보다 알레르기 발생 위험도가 적다.검사 전에 항히스타민제나 스테로이드를 전처치하면 알레르기 반응을 5-10% 줄일 수 있다.

검사 전 처치

• 디펜하이드라민 50 mg P.O. 또는 IV 시술 1시간 전 투약
• 스테로이드 50 mg 시술 전 1시간, 7 시간, 13 시간 3번 투약
• 에페드린 25 mg을 시술 1시간 전 투약

예방 :  비이온, 저장성 조영제(Hypoosmolar or non ionic contrast) 사용. 이때는 위험도가 0.4%로 낮아진다. 그러나 값이 비싸다.

라텍스 알레르기는 의료종사자에게 흔하게 일어날 수 있다.

라텍스란 고무성분 중의 하나이다. 원인 알레르겐은 Heb b 1-9(Hevea brasiliensis) 이다. 의료용품에는 라텍스가 포함된 기구가 많다. 이에는 수술용 장갑, 정맥 주사셋트, 기관지내 삽입도구, 마스크, 지혈대, 카테터 등이 있다. 의료용품이외에도 약 4,0000 개의 일상용품이 라텍스가 포함되어 있다. 대표적으로는 콘돔, 유아용 젖꼭지, 풍선, 라켓 손잡이, 장난감, 고무밴드 등이다.

라텍스 알레르기 반응은 4가지로 분류하기도 한다.

• 접촉성 피부염 ; Type IV 반응으로 첩포시험으로 알수있다.
• 접촉성 두드러기 ; Type I 반응에 의한다.
• 흡입성 알레르기 ; 부유하는 라텍스에 의한다. 이에는 결막염, 기관지 천식, 비염 등
• 아나필락시스 ; 수술 전후에 발생 가능하다.

고위험 집단은 척추파열(Spina bifida) 와 비뇨생식기 이상(Urogenital abnormalities)를 보이는 환아의 3명 중 1-2명이 라텍스에 감작되어 있다. 이런 환자들은 라텍스로 제조된 카테터에 노출되어 감작된다. 라텍스 알레르기 환자는 바나나, 키위. 아보카도와 같은 열대성 과일에 교차반응으로 알레르기 반응을 보일 수 있다. 피부반응 검사는 혈청 내 특이 IgE 검사로 진단 내릴 수 있다. Type IV 반응은 첩포시험으로 확인한다.

치료 및 예방

치료는 노출 회피이다. latex free 제품이 많이 나오고 있다.  알레르기 면역치료는 치료방법이 아니다. 수술방이나 치과실이 오염되기 전인 오전에 모든 처치를 하는 것이 좋다.

곤충독 알레르기 반응은 성묘에 많다.

전신반응은 대부분 20세 이하에서 나타나면 남자가 많다. 노출 빈도가 높기 때문이다. 치명상은 대부분 성인이다. 벌은 꿀벌(Apids)와 말벌(Vespids)로 나뉘며 대부분 말벌과에 속하는 벌에 의한다. 꿀벌에는 양봉꿀벌과 뒤엉벌이 있고 말벌류에는 땅벌, 말벌, 쌍살벌 등이 포함된다. 미국에는 불개미(fire ant)가 많으나 국내에서는 왕침개미(Pachycondyla chinensis)보고가 있다. 머리와 목 부위에 쏘인 경우, 신속한 알레르기 증상 발현 경우에 사망할 위험이 증가한다. 초기 몇 분내에 나타나기도 하지만 물린 후 6시간 ~ 24시간 후에 후기반응으로 나타나기도 한다.

기전

• 즉시형(4시간 이내) ; Type I 반응이다.
• 지연형(4시간 이후) ; Type I 의 후기반응이다.
• 혈청형 ; Type III 반응으로 7 ~ 14일 후 두드러기, 관절통으로 나타나기도 한다. 이 또한 IgE 항체에 의한다.

증상 중등도와 피부반응도, 혈청 내 IgE 농도와 상관관계가 없다.

치료 ; 회피, 에피네프린 자가요법(낚지 먹은 아이 이야기, 에피펜 사용법), 면역치료

아나필락시스를 적기에 치료하면 살 수 있다.

아나필락시스 환자는 대부분 응급실로 내원하게 된다. 그러므로 아나필락시스를 적기에 진단하고 즉각적으로 치료에 들어가는 것은 매우 중요하다.

응급실에 내원하여 아나필락시스라 진단되면 아래와 같은 작업을 해야한다.

원인 알레르겐이 계속 노출되어 있으면 제거(Rapid assessment) A(airway maintenance), B(Breathing), C(Circulation) 혈압, 맥박 측정, 기도상태 파악 필요하면 기도 확보, 심폐 소생술 혈관 확보, 수액 투여 에피네프린(Epinephrine) 에피네프린 0.01 mg/kg(maximum dose 0.5 mg), IM 10 – 15 분 후 재투여 가능 IV ; 1:1,0000으로 희석하여 정맥내에 천천히 주입가능하나 부정맥 등의 부작용이 많으므로 모니터를 하면서 치료에 반응 없는 심한 저혈압환자나 Arrest 난 환자에서만 적용한다. 용량은 0.2 ug/kg( 5 – 10 ug)을 저혈압에 투약하고 Collapse 환자에서는 0.1 – 0.5 mg 을 투약할 수 있다. SQ와 IM ; Ant-lateral 넓적다리(thigh) IM으로 투여시 SQ 보다 더 빠르고 흡수되고 혈중농도에 오른다. 그러므로 IM으로 투약한다. 팔의 삼각근(deltoid)에 투약하는 것은 넓적다리 투약만큼 효과적이지 않다. 그러므로 에피네프린은 넓적다리 IM 투여한다.   아나필락시스 쇼크가 왔으면 숨찬 증세나 구토가 없으면 하지를 올린다. 이는 Cardiac Output과 Stroke volume을 증가시켜준다. 산소공급, adrenergic agonist(Inhaled beta2-agonists) Fluid Resuscitaiton 에피네프린 투여후에도 저혈압이 유지되면 aggressive fluid를 주어야 한다. crystalloid solutions(Normal saline, Ringer's lactate)를 첫 5분에서 10분내에 투여한다.   Vssopressors 에피네프린, Fulid resuscitation 후에도 수축기 혈압을 90 mm Hg 이상 증가하지 않으면 사용한다. Dopamine, Norepinephrine 투여. Vosopressin은 V1 receptor를 통해 혈관수축을 일으키기에 사용가능하나 아직 경험이 적다.   항히스타민제(H1, H2 antagonists) 에피네프린보다 효과가 천천히 일어나고 혈압에 영향이 적기에 2차 약제로 고려함. 두드러기, 혈관부종과 가려움증에 사용 Diphenhydramine 1 mg/kg( Maximum 25 – 50 mg) IM or IV H2 길항제와 같이 쓰는 것이 아나필락시스의 피부증상을 H1 단독 요법보다 효과적으로 치료 가능   스테로이드 ; 잘 디자인된 연구는 부족하나 다른 알레르기 질환에서 사용하는 것처럼 사용가능함. 급성 치료에 효과는 떨어지나 biphasic reaction을 예방할 수 있다. methylprednisolone 1 –2 mg/kg every 6 hr oral prednisone 1 mg/kg(maximum 50 mg)   Glucagon beta-blockers 약물 복용이 늘면서 이러한 환자의 아나필락시스 빈도가 증가하고 있다. 이론적으로 beta-blocker가 에피네프린 효과를 막기에 glucagon을 투약하는 것이 효과적이다. Glucagon은 beta 수용체와 독립적인 기전에 의해 저혈압과 기관지 수축을 효과적으로 치료한다. 그러나 아직 연구된 내용이 적다. 용량은 20-30 ug/kg(maximum 1 mg) IV (5분이상 투약) 이후 5-15 ug/min infusion   곤충 자상인 경우 항원 흡수를 억제하기 위해 상부 압박과 자상부위에 직접 에피네프린 가능 Beta2-agonist 흡입, Aminophylline  호흡기 증상이 심하면 사용가능 가능   관찰 ; 아나필락시스 환자의 1 –20%에서 biphasic 하다. 그러므로 증상이 호전되었다고 하여 집에 보내면 안된다. 증상이 심할 수록 재 증상이 나타날 가능성이 높다. 증상이 다시 나타나는 시기는 1 – 72 시간이다. 그러므로 아나필락시스가 일어난 후 4-6 시간 관찰을 해야 한다.   추적 자가 투약용 epinephrine   환자 교육 ; 원인 알레르기 회피 요법