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천식 치료 가이드라인의 임상 활용도
입력일:2007-06-28 / 조회수:6437 / 추천수:212 / 작성자:한만용
저번조 학생들에게 학생때 많이 배우고 있는 천식 중등도에 대한 임상 적용에 관한 논문을 나누어주고 같이 토론하는 시간을 갖게 되었다.
천식을 치료하기 위해서는 얼마나 아이 증상이 심한가를 정하고 이에따라 천식 치료 방법이 결정된다. 이러한 단계 치료는 학생이나 전문의 시험에 많이 나오기는 하는데 실제 임상에서 어떻게 활용되는지 전공의나 학생들은 잘 모른다. 이번 3개의 논문은 이러한 단계 치료를 결정하는 요소 '낮증상' '밤증상' '폐기능 검사 기대치''폐기능 변동율' 간에 서로 관련성이 많지 않기에 천식 치료 단계를 결정하는데 매우 혼란스럽다는 내용이 정리되어 있다.
이 글을 읽기 전에 천식 단계는 두가지 중요한 가이드라인이 있다는 것을 알고 있어야 한다. GINA 가이드라인은 캐나다, 호주, 유럽계 의사들 중심으로 만든 것이고 NAEPP는 미국 의사들이 만든 것이다.
GINA(Global Initiative for Asthma) 가이드라인은 1993년 NIH산하 National Heart, Lung, and Blood Institute's(NHLBI's)와 WHO와 공동으로 천식 가이드라인을 만들었고 이것이 발전하여 2006년판까지 나와있다.
NAEPP 가이드라인은 미국 National Heart, Lung, and Blood Institute's(NHLBI's)의 National Asthma Education and Prevention Program(NAEPP)의 전문가 회의(Expert Panel)에서 만든 가이드라인이다. 이 가이드라인은 1989년 첫 전문가 회의를 열어 이 회의 결과 1991년 NAEPP Expert Panel Report : Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 를 출판하였다. 이후 1995년 2차 전문가 회의를 하여 1997년 NAEPP Expert Panel Report 2 : Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma(EPR-2)를 출간하였다. (원문보기, Practical Guideline).
이후 2002년 새로운 내용이 업데이트되어 NAEPP Expert Panel Report : Guidelines for the Diagnosis and management of Asthma Update on Selected Topics-2002 를 출간하였다. 이 내용이 The Jounal of Allergy and Clinical Immunology 2002년판에(Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma) 실리었다.
우리나라 가이드라인도 물론 있다. 파일은 구하지 못하였지만 GINA를 기본으로 하여 만든 것이다. 가장 아래에 각국에서 만든 천식 가이드라인 종류를 나열해 보았다.
세개의 논문 요약은 다음과 같다.
첫번째 논문 ; 권수경 학생이 정리하였다.
Classifying Asthma Severity in Children- mismatch between symptoms, medication use,and lung function 권수경
출처 ; Am J Respir Crit Care Med 2004;170(4):426.
천식 치료에 대한 최근의 가이드라인은 천식의 중증도를 천식증상의 빈도, 약물 치료 정도, 폐기능 검사를 바탕으로 분류하고 있다. 이 연구의 목적은 National Asthma Education and Prevention Program(NAEPP)/ Expert Panel Report 2 가이드라인에 정의를 내린대로 폐기능 검사가 천식의 중등도를 반영하는지 확인하는 것이다. 두 전문가의 외래환자 중에서 천식을 가진 5세에서 18세 사이의 아이들의 부모들에게 지난 1주간 받은 천식 약물 치료와 지난 4주 간의 증상 빈도에 관하여 설문지를 통하여 조사하였다. 모든 아이들은 폐기능 검사를 수행하였다. 천식의 중등도를 천식 증상 빈도 또는 약물 사용 중 더 심한 정도로 선택했을 때 경증 간헐성(mild intermittent)환자는 참가자의 6.9%였고 경증 지속성 (mild persistent)환자가 27.9%, 중등증 지속성(moderate persistent)환자가 22.4%, (중증 지속성(severe persistent)환자가 42.9%였다. FEV%predicted의 값은 천식 중등도단계마다 차이가 없었다. FEV1/FVC는 천식 중등도가 증가할 때 감소하였으나 (p<0.0001) 참가자의 33%에서만 비정상적인 값을 보였고 천식의 중등도가 심해질수록 비정상적인 FEV1/FVC값을 갖는 참가자의 수도 증가하였다(p=0.0001). 아이들에게 있어서 천식의 중등도를 증상의 빈도의 약물 치료로 평가하는 방법은 NAEPP 가이드라인에서 규정한 FEV1항목과 연관성이 없었다. FEV1은 대개 정상이었고 중증 지속성인 소아 천식환자도 정상이었다. 반면 FEV1/FVC는 천식의 중등도가 증가하면서 감소하였다.
두번째 논문 ; 이주택 학생이 정리하였다.
Classifying asthma : disagreement among specialists.
출처 ; Chest 2003;124(6):2156
Introduction
1. 이상적인 천식 중증도 분류의 가이드라인은 환자의 상태를 예측할 수 있으며 치료에 실질적으로 적응할 수 있는 것이어야 한다.
2. 가장 널리 이용되고 있는 NAEPP 가이드라인과 GINA 가이드라인은 천식 환자의 치료에 있어서 단계적 접근을 사용하고 있는데, 이러한 단계적 접근을 위해서는 환자의 중증도가 어느 수준에 와 있는지에 대한 정확한 평가가 필요하다.
3. 천식을 치료하는 전문가들 사이의 중증도 평가에 있어서의 의견 불일치는 천식의 치료가 효과적으로 이루어 지지 않게 할 가능성이 있으므로, 정확한 평가는 중요하다.
천식의 분류와 진단.
1. 의사들 사이에서도 천식 환자의 중증도 분류에 있어서 의견의 불일치를 보이고 있다.
2. 이러한 문제는 천식치료의 가이드라인에 대한 연구와 병리기전이 명확히 밝혀진다면 해결될 수 있는 문제라고 여겨진다.
천식의 분류를 위한 이해
1. NAEPP 가이드라인은 천식환자의 중증도 분류에 있어서, 낮 기간동안의 증상, 밤에 나타나는 증상 그리고 폐기능 검사를 거의 같은 중요도를 가진다.
2. 하지만 폐기능 검사의 대표값인 FEV1값과 PEF는 많은 수의 환자에서 서로 중증도 분류가 일치되지 않는 경우가 많다.
3. 또한 호흡기능이 저하된 중증의 천식환자에서도 폐기능 검사상 정상 소견이 나올 수도 있다.
4. 이러한 증상과 기능검사상의 유의할 만한 불일치는 환자의 중증도 분류를 어렵게하고 이로인해 잘못된 약물치료가 행해질 가능성을 내포하고 있다.
5. 또한 위의 두 가이드라인은 천식의 중증도 분류에서 “가장 심한 증상 기준”을 사용하고 있다. 즉 낮 증상보다 밤 증상이 심할 경우 밤 증상을 기준으로 천식의 중증도를 평가한다는 것이다.
6. 이러한 중증도 평가는 많은 경우에서 환자의 증상이 과대평가될 가능성을 내포하고 있다.
실제 임상에서의 문제점
1. 또한 임상의사들은 환자의 검사결과나 약물 사용정도를 평가함에 있어서, 환자의 중증도를 과소평가하는 경우가 있다.
2. 이러한 경우 환자에게 적절한 약물치료가 이루어지지 않아 환자의 증상개선이 힘들 수 있다.
3. 환자의 중증도 평가가 정확하려면 환자가 약을 복용하지 않은 상태이어야 정확한 증상의 정도 평가가 가능 하지만 실제 임상에서는 불가능하며, 현재의 가이드라인은 한번 환자의 중증도가 결정되면 환자의 상태변화나 계절에 따른 증상변화를 반영하기가 힘들게 되어있다.
중증도 평가를 위한 대안들.
1. 객담유발검사를 이용하여 객담내의 호산구 수치를 사용하거나 호기시 나오는 이산화 질소의 농도를 이용하여 호흡기내의 염증 정도에 대한 평가가 가능할 것이다.
2. 또한 정해진 프로토콜에의한 설문 및 수치화를 통한 환자의 증상 중심의 중증도 평가는 맞춤치료라는 측면에서 더 바람직 할 수 있을 것이다.
결론
1. 천식환자의 중증도 평가에 있어서 현재의 가이드라인은 중증도의 체계화라는 측면서서는 괄목할 만한 성과를 이루었지만, 실제 임상에서의 적용은 많은 비판을 야기하고 있다.
2. 따라서 앞으로 다중적 측면을 가진 천식이라는 질병에 대한 다양한 접근 및 환자의 상태 변화 까지도 반영할 수 있는 새 가이드라인에 대한 연구가 필요할 것 이다.
세번째 논문은 이태규 학생이 정리하였다.
Relationship between Increased Airway Responsiveness and Asthma Severity in the Childhood Asthma Management Program
출처 ;Am J Respir Crit Care Med 2000;162(1):50
소아 천식에서 기도 과민성의 정도와 천식의 중증도의 관계는 불분명하다. Child-hood Athma Management Program(CAMP)에 참가한 경증에서 중등도의 천식을 가진 1041명의 어린이를 대상으로 PC20의 값과 폐기능, 호흡기 증상의 빈도, 병의 지속기간, 그리고 전문가에 의해 평가된 병의 중증도와의 관계에 대하여 연구하였다. 연구 결과 PC20의 값이 낮을수록 폐기능이 저하되고, 증상의 빈도가 늘어나며, 전문가에 의해 평가된 중증도가 커지며, 병의 지속기간의 늘어나는 것으로 밝혀졌다. 이러한 결과는 소아 천식에서 기도과민성의 정도와 천식의 중증도는 관계가 있다는 것을 보여준다.
코멘트
다음은 각 학생의 논문에 대한 코멘트인데 몇 학생은 내용을 정리만 해서 싣지 않았다.
이주택
이번에 맡은 저널 발표의 주제는 “천식의 중증도 분류”에 대한 리뷰를 담은 내용이었다. 우리가 교과서 상에서 그냥 달달 외우기만했고, 금과옥조로만 여기던 가이드라인이 실제 임상현장과 많이 동떨어져 있다는 것에 놀랐고, 우리나라도 우리 아이들의 성장과 임상경과에 맞는 독자적인 천식의 가이드라인이 제정될 필요가 있을 것으로 생각한다.
권수경
지금은 우리가 당연하다 알고 있는 천식 중등도를 결정하는 기준으로 FEV1/FVC ratio가 처음부터 제시된 것이 아니라 많은 의문과 실험, 토론을 거쳐 변해왔다는 사실이 우선 와 닿았다. 연구결과의 숫자보다 임상의사로서 항상 의문을 가지고, 관찰하고 고민하고 연구하고...... 이런 기본자세가 실은 더 와 닿았다. 저널을 이해하가 위하여 다른 자료들을 또 찾아보고 하는 과정 또한 배움이 되었다.
메탈콜린 테스트의 유용성은 많은 실험을 통하여 입증이 되어 유발테스트로서의 가치가 있음이 인정이 되었다. 그러나 이를 해석하는 기준에서 폐기능 검사로서 FEV1/FVC ratio와 IOS 기준이 적용되고 있는데, FEV1/FVC는 FEV1%보다는 폐기능 검사로서 더 sensitivity가 높긴 하지만 기존의 폐기능 검사는 환자의 개인의 노력에 의해 결과의 variability가 존재하므로 오히려 실험과정에서 환자의 주관적 노력이 들어가지 않는 IOS를 기준으로 판단하는 것이 더 정확하지 않을까 생각한다.
천식의 정의는 크게 세 가지, 기도 과민성, 기도 염증, 가역적 기도 폐쇄라는 항목이 들어간다. 따라서 천식의 중등도를 결정하는데 있어서 각각의 항목에 대한 기준들이 종합적으로 평가되는 새로운 진단 기준이 제시되지 않을까 한다. 앞으로 기도 염증의 정도를 알아보기 위하여 호산구수를 측정하는 방법 등이 새로운 방법들이 상용화 되면 더 평가의 객관성과 신뢰성을 확보해 갈 수 있을 거라 생각한다.
그러나 천식의 치료에선 이러한 객관적인 기준 외에도 환자가 호소하는 주관적인 증상 양상도 중요하다고 본다. 같은 정도에서도 느끼는 불편감이 서로 다를 것이므로 치료를 결정하는데 있어선 이러한 점이 고려되는 것이 맞다고 본다. 천식의 치료는 객관적인 가이드라인을 따르는 것도 중요하지만 개인의 차이를 고려하는 individual therapy가 이루어져야 한다.
이인혜
천식은 알레르기 질환의 대표적 질환으로, 기도의 과민성과 기도 폐쇄, 혈액 가스 교환의 이상을 특징으로 한다. 이런 세 가지의 병태 생리를 통해서 임상적으로는 기침, 가래와 기도 폐쇄에 의한 호흡 곤란의 증상 등을 나타낸다. 임상 증상들이 IgE 를 매개로 한 염증 반응에 의해 나타나는 것이므로 주로 유지 치료로 항염증제인 스테로이드를 사용하게 된다. 그러나 스테로이드를 장기간 사용할 시에는 그에 따른 부작용이 나타날 수 있으므로 치료를 시작하기 전에 천식의 중증도를 정확히 진단하고 부작용을 최소한으로 할 수 있는 치료를 해야할 것이다. 하지만 발표를 한 저널들에서는 현재 사용하고 있는 NAEPP 나 GINA 가이드 라인에서 각각의 수치들이 서로 관련성이 많지않은 문제점을 제기하고 있다. 이런 가이드 라인은 현실적으로 임상에 맞지 않을 것이고 천식 환자를 치료하는 데에 있어서도 많은 문제점이 있을 것으로 생각된다. 각 저널들은 문제점만 제기하고 어떠한 해결책은 제시하지 않았는데 알레르기 질환에 대한 연구와 함께 실제 임상에서 환자들을 위해 적용할 수 있는 해결책 마련이 필요하겠다. 병태생리적인 것, 임상적인 것, 진단적 접근 등의 다양한 요인들의 상관관계에 대한 연구가 필요할 것 같다.
오현정
천식 환자에서 천식의 중증도를 평가하는 데에 현재의 가이드라인은 환자의 현 상태와 임상에서 치료방침을 세우는 데에 있어 제한점이 많다. 때문에 치료방침을 세울 때에는 환자의 증상을 보면서 약물을 사용한 효과, 특정 약물 농도에서 조절되는 정도, 악화/완화요인 등을 고려하여 상태를 평가하고 치료를 해야겠다.
가이드라인 리스트
다음은 각 나라에서 자기들 나름대로 만든 가이드 라인이다.
- Summary of recommendations from the Canadian Asthma Consensus guidelines, 2003.CMAJ. 2005 Sep 13;173(6 Suppl):S3-11
- Update on National Asthma Education and Prevention Program pediatric asthma treatment recommendations. Clin Pediatr (Phila). 2004 Nov-Dec;43(9):793-802.
- World Allergy Organization guidelines for prevention of allergy and allergic asthma.Int Arch Allergy Immunol. 2004 Sep;135(1):83-92.
- NAEPP updates guidelines for the diagnosis and management of asthma. Am Fam Physician. 2003 Jul 1;68(1):169-70.
- British guideline on the management of asthma. Thorax. 2003 Feb;58 Suppl 1:i1-94.
- National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Update on Selected Topics--2002.
- National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Update on Selected Topics--2002. J Allergy Clin Immunol. 2002 Nov;110(5 Suppl):S141-219.
- Asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma. Ir Med J. 2000 Jul-Aug;Suppl:i-vi, 1-39.
- Canadian Asthma Consensus Report, 1999. Canadian Asthma Consensus Group. CMAJ. 1999 Nov 30;161(11 Suppl):S1-61.
- Guideline for the management of chronic asthma in children--2000 update. Allergy Society of South Africa Working Group. S Afr Med J. 2000 May;90(5 Pt 2):524-8, 530, 532 passim.
- Nordic consensus report on asthma management. Nordic Asthma Consensus Group. Respir Med. 2000 Apr;94(4):299-327.
- Presentation of new GINA guidelines for paediatrics. The Global Initiative on Asthma. Clin Exp Allergy. 2000 Jun;30 Suppl 1:6-10. Review.
- Asthma prevention and management guidelines. Ministry of Health and Welfare, Japan. Int Arch Allergy Immunol. 2000;121 Suppl 1:I-VIII, 1-77.
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