2008년 12월 10일 수요 커피타임 증례건
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17개월된 남자 환아(심 **)가 2008년 11월달 입원하였다. 환자의 주 증상은 4일동안의 기침과 가래, 1일 전부터 쌕쌕 거려서 외래경유 입원하였다. 세기관지염으로 치료를 시작하였고 항생제와 스테로이드를 처방하고 호흡기 치료를 시작하였다. 검사에서 호산구는 0.8% 였고, 바이러스에서는 Rhino 가 양성소견 보였다.
이후 환자는 외래로 내원하였다. 보호자는 다음과 같은 질문을 하였다.
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1. 우리 아이는 천식인가요 ? 이에 대한 의견은 ?
2. 만일 이를 명확히 하고 싶다면 어떤 정보가 더 필요한가 ?
3. 천식이라고 생각된다면 치료를 위해서 어떤 정보가 더 필요한가 ?
4. 경증 지속성 천식이라고 생각하였다면 어떤 치료 약물을 초기치료제로 선택할 것인가 ?
1. 우리 아이는 천식인가요 ? 이에 대한 의견은 ?
2. 만일 이를 명확히 하고 싶다면 어떤 정보가 더 필요한가 ?
알레르기를 진단하는데 가장 중요한 것은 문진이다. 이를 소홀히하여 진단을 부정확하게 내리는 경우가 많다. 문진에서 가장 먼저 얼마나 자주 천명음이 있었는지를 물어보아야 할 것이다. 부모가 천식이 있는지 ? 아이가 어렸을 때 아토피피부염이 있는지 ? 현재도 있는지 ? 예전부터 코 증상이 오래가는 비염 증상이 있었는지, 감기 없이 쌕쌕 소리가 난 적이 있는지 등을 물어보아야 할 것이다. 즉 천식 예측인자를 물어본다.(천식 예측인자)
혈액검사로 도움이 되는 것으로 호산구와 특이 IgE 검사(흡입, 식품)를 하고 Rhino 바이러스 또한 천식의 강력한 예측인자이다.
이 환자는 두번 천명음 과거력이 있었다. 가족 중 아버지가 기관지염 기침을 많이 한다고 하는데 천식 여부를 알 수 없었다. 입원당시 특이 IgE 검사를 시행하지 않았고 아토피피부염이나 비염증세가 없었으며 심심할 때 쌕쌕거리지 않았다.
3. 천식이라고 생각된다면 치료를 위해서 어떤 정보가 더 필요한가 ?
넬슨이나 소아과 책에는 천식 중등도에 따라 치료를 권고하였지만 실제 임상에서는 그리 쉽게 판정하기는 어렵다. 낮 증상과 밤 증상을 호소하는 보호자의 하소연이 그리 정확하지 않기 때문이다. 폐기능 검사는 3세 이하에서는 하기 힘들다.
그러므로 천식 환자가 오면, 이 환자가 확실히 천식이라고 생각되어지면, 중등도 천식 처럼 치료를 하는 것이 유리하다고 생각된다. 즉 fluticason과 singulair 조합 또는 budesonide와 pranlukast 조합이 좋을 것이다.
이후 1개월이나 3개월 추적하면서 보호자 얼굴보면서 줄여나가면 되지 않을까 여겨지는데 NAEPP 가이드라인에서는 흡입용 스테로이드는 25%씩 줄여가면서 1년을 치료하라고 권고하였지만 좀더 빠르게 끊어도 되는 경우가 많다.
4. 경증 지속성 천식이라고 생각하였다면 어떤 치료 약물을 초기치료제로 선택할 것인가 ?
경증일 때 선택할 수 있는 약제가 흡입용 스테로이드 또는 항류코트리엔제이다. 100명의 천식환자를 치료하면 흡입용 스테로이드는 75명에서 더 도움이 된다고 하고 25명에서 싱귤레어가 더 도움이 된다고 말하였다.
항류코트리엔 치료의 수월성으로 인해서 많이 사용되고 있으나 치료 효과는 흡입용 스테로이드가 더 낫다. 그럼에도 흡입용 스테로이드는 스페이서를 구입해야 하며 아이가 잘 못할 수 있다는 단점이 있다. 이를 고려하면서 치료를 해야 할 것이다.
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