2세 미만의 아토피피부염 환자에서 엘리델(1% Pimecrolimus)와 프로토픽(0.03%, 0.1% Tacrolimus)을
사용해도 되는가하는 논제는 내 홈페이지의 역사이기도 하다.(프로토픽과 엘리델에 관한 나의 홈페이지 의견)
3년 전에 미국 식약청과 국내 식약청에서 2세 미만의 프로토픽과 엘리델을 2세 미만에 사용 금기한다는 내용의 고지가 있은 후에도(알레르기 약물에서 '블랙박스' 경고문, J Allergy Clin Immunol. 2006 Jan;117(1):40-4.) 나는 여전히 전보다는 많지 않지만 6개월 이상 되고 3개월 스테로이드를 끊지 못하는 아이를 대상으로 프로토픽과 엘리델을 쓰고 있었다. 그러던 중 한달 전에 병원측에서는 삭감이 많고, 삭감이 안되어도 금기약품이 계속 처방되는 것이 식약청 보고가 계속되면서 사회 이슈화되고, 이로인해 식약청에서 강력한 공문을 보내고, 병원의 입장이 난처하다면서 아예 처방 자체를 못하도록 전산을 막아 버렸다.
사회 이슈와 근원 자료 "연령금기 약품 68,673건 처방" 출처 : 장복심의원 미니 홈페이지
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부작용으로 인해 같이 처방하거나 유아나 어린이가 복용해서는 되지 않는 약이 지난 2004년 8월 이후 금년 4월까지 총 6만5,238명에게 6만8,673건 처방됐던 것으로 드러났다.
이 같은 사실은 건강보험심사평가원(원장 김창엽)이 국회 보건복지위원회 소속 대통합민주신당 장복심(張福心·비례대표) 의원에게 제출한 ‘병용·연령금기 약품 사용실태 분석보고서’에 의해 밝혀졌다.
동 자료에 따르면, 병용금기의 경우 지난 2004년 3,209명에게 3,252건, 2005년 17,055명에게 17,328건, 2006년 5,181명에게 5,231건 그리고 금년 4월까지 3,580명에게 3,928건이 처방됐던 것으로 드러났다. 연령금기의 경우도 지난 2004년 1,243명에게 1,263건, 2005년 25,555명에게 27,748건, 2006년 5,822명에게 6,036건 그리고 금년 4월까지 3,593명에게 3,887건이 처방돼 부적정한 처방이 줄지 않고 있는 실정이다.
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이 바보같은 국회의원 때문에 나는 한심한 의사가 된 것이다. 한 건 하고 싶은 국회의원이 구체적인 사례도 잘 모르면서 공무원들이 잘 하는 방식을 그대로 따라 한 것이다. 바보같은 공개지만 공무원들은 곧바로 움직였다. 다양한 규칙과 압박을 병원에 한 것이다. 그들이 쓰는 방식은 간단하다. 규정을 들이밀고 범죄 병원 취급하고 약값을 삭감하고, 병원 평가에 점수를 깍아 버리겟다는 것이다. 그 강력한 힘이 병원을 거쳐서 이 조그만 소아과 외래에 근무하는 나같은 '서민의사'에게 직접적으로 파고들었다.
이리하여, 열받은 나는 병원 조직과 2시간 정도 싸우고 난후 내가 싸울 상대는 바보 국회의원이라는 생각에 싸움을 포기해 버렸다. 왜 이런 일에 나의 귀중한 자산인 시간을 낭비하고 있고 나의 신경질을 발산하여 품위를 떨어트리는 가에 대한 회의이다. 그렇게 해서 한달 전부터 나 또한 무력하게 2세 미만의 아토피피부염 소아에서 엘리델과 프로토픽을 쓰지 못하게 되었다.
이를 '기념'하기 위해 한 논문을 정리하고자 한다. 한 2년 전에 나온 것이다. (Pediatrics 2006;117:e118. Safety and toleraility of 1% pimecrolimus cream among infants : experience with 1133 patients treated for up to 2 years.)
연구자는 2세 미만의 아토피피부염 환자에서 엘리델을 쓰는 것이 위험한지 아닌지를 확인하고자 하는 연구이다.
연구는 이제까지 2세미만의 소아에서 엘리델 크림을 사용하여 아토피 피부염을 치료에 연구한 논문을 분석하는 방식을 사용하였다. 2년 전의 논문이니 당시 약제 사용에 Black Box라는 라벨을 달은 후에 이에대한 대응으로 나온 것이다.
영문 초록
연구에 참여한 2세 미만의 소아는 3개월에서 23개월의 1,133명이었다. 4개의 연구는 약력학에 대한 것이고 6개는 임상 연구에 대한 것이다. 35명의 소아에서 혈중농도를 측정하였으며 80% 이상에서 1 ng/mL 이하 농도였다. 이는 아토피피부염의 심한정도와 분포 범위와 관계가 없었다. 1년 이상 간헐적으로 치료되었을 때 약물농도에는 변화가 없었다. 이러한 결과는 2세 미만에서도 다른 연령의 소아와 마찬가지로 피부로 흡수되는 약물이 더 높지 않다는 것을 말한다.
임상연구는 1,098명의 소아가 시행되었고 4개월에서 2년간 치료를 받았다. 이들 60%가 중등도 또는 중증 아토피피부염을 가지고 있었다. 가장 흔하게 보고된 약물 부작용은 감기, 발열, 상기도 감염, 중이염과 기관지염이지만 플라세보 투여된 연구도 비슷한 부작용 빈도를 보였다. 엘리델을 쓴 환자에서 피부감염이 더 높지 않았고 피부내 세균, 곰팡이, 기생충과 바이러스 분포 또한 플라세보 투약군과 같았다.
엘리델을 바른 환자에서 헤르페스성 습진 (포진상 습진, Eczema herpeticum)은 1000 명당 0.8 건이 발생하였고 플라세보를 쓴 그룹에서는 1.7 건이 발생하였다. 작열감과 발진은 엘리델 쓴 환자에서 1000명당 2명, 플라세보를 쓴 그룹에서 1.2 명이 나타났다. 면역 억제를 보인 연구 대상군은 없었고 전신 감염이나 피부감염의 증세가 증가한다는 증거를 찾지 못하였다.
중요한 본문 내용 요약
- 국소 스테로이드는 피부를 통해 흡수되고(Percutaneous absorption) 전신 부작용을 일으킬 가능성이 있다. (아토피피부염으로 쓰는 국소 스테로이드제의 역가) 이러한 가능성은 'steroid phobia' 증후군을 유발하여 의사-환자와의 관계를 깨트리게 되었다.
- 엘리델/프로토픽은 분자량이 크고 지질 친화성(lipophilicity)로 인해서 국소 스테로이드보다 전신 흡수율이 매우 낮다.
- 이러한 약제를 2세 미만의 아토피피부염 환자에서 사용하면 증상완화, 악화 예방, 아토피피부염 환자의 삶의 질 향상 등의 효과가 있다.
- 그러나 2세 미만의 소아에서는 바르는 약제들이 학동기 소아나 성인보다 전신 흡수율이 높기에 위험성은 더 크고 이에따라 안정성에 대한 자료가 필요하다.
- 성인에서 전신으로 Pimecrolimus를 투약받은 환자에서 12주동안 혈중 최대 농도는 54 ng/mL였으나 독성 부작용 보고는 없었다.
- 국소 엘리델을 처방받은 한 연구에서아이들에서 혈중 약물을 거의 찾을 수 없었고 이는 2시간, 4시간, 6시간, 12시간 후에도 최대 농도를 확인할 수 없엇다. 이러한 약물 농도는 4일 후 22일 후에도 유지되었다.
- 4개의 다른 약력학 연구에서 체표면적의 10-92%를 바른 후, 어떤 연구에서는 일년이상 치료 기간을 유지한 후 약물 농도는 0.5 - 2 ng/mL 이하를 유지하였다. 이러한 연구결과 영유아에서 1% 엘리델을 사용하는 것은 전신 흡수가 매우 적고 광범위한 부위에 사용 가능하다는 것을 의미한다.
- 임상결과에 따르면 약물 사용 후 1주일 이내에 증상 호전을 보였고 3개월 이내에 최대 증상 효과가 있었다. 이러한 효과는 3개월 이후로도 유지되었다. 치료 후 3개월과 9개월 사이에 약물 사용 양이 많이 감소하였고 이후로 약물 사용량은 적은채로 유지되었다. 치료를 안한 기간이 9개월 동안 50% 정도 감소하였다.
- 약물을 끊는 비율은 9-25% 정도 되었고 플라세보는 29-48% 정도였다. 약물을 끊는 중요한 이유는 엘리델 사용 군에서 5.3%는 치료효과가 없어서, 3.4% 추적 실패, 2.6% 동의하지 않음이었고 부작용이 의심되어 끊는 비율은 1.8%였다.이와달리 플라세보에서 약물 끊는 이유의 대부부은 14-41%는 치료 효과가 없었기 때문이다.
- 약물사용 후 예방접종후 면역반응을 줄이거나 방해하는 것은 확인할 수 없었다. 예방접종 투약 전 이나 후에 약물 투약하는 것이 중요하지 않았다. 그러므로 약물이 전신에 흡수되고 면역반응에 영향을 준다는 증거는 부족하다.
결론적으로
장기간 사용되었을 때 피부암, 면역억제에 의한 림프종 발생 가능성이 면역 억제 작용 효과로 인해 제기될 수 있다. 이러한 가능성은 동물 실험에서 고용량으로 투약하였을 때 나타난 것이며 소아에서 확인된 약물 농도에 비해 31-343 배 약물 농도가 높은 상태이다. 또한 2년 이상 사용함에도 면역 반응을 억제한다는 보고는 없다.
2001년 겨울에 시판된 이후에 엘리델이 암 발생이 높다는 보고는 없다. 이는 향후 지속적으로 관찰 연구가 종료되면 결론을 내릴 수 있을 것이다.
치료 효과와 전신 흡수가 낮기에 엘리델은 영유아에서 국소 스테로이드 대용으로 사용할 수 있을 것이다.
증례
현재위치 : 알레르기/호흡기
