증례 7. 기침과 가슴사진의 이상소견

가슴 사진을 보고 답하시요.

1. 가장 의심되는 진단명은 ?

2. 원인을 찾기 위한 검사로서 적절한 것은 ?

3. 어떤 치료를 해야 하는가 ?

1. 가장 의심되는 진단명은 ?

나의 의견 : 이 환자는 Lt CPA blunting 소견이 보이고 있으므로 흉막염이라는 생각을 할 수 있을 것이다. 흉막염을 분류할 때 그 성상에 따라 흉통을 호소하는 dry pleurisy와 물이 차 있는 것이 보이는 serofibrinous pleurisy, 그리고 농흉이 있을 것이다. 이 환자는 흉통을 호소하지 않고 물도 약간 차 있으며, 농흉을 의심할 정도로 심한 증상도 없으므로 Serofibrinous 흉막염이라고 생각을 하여야 할 것이다.

Serofibrinous 흉막염의 가장 흔한 원인은 물론 폐렴이다. 다른 곳에 염증이 있어서 그럴 수도 있지만 폐렴이 압도적으로 많다. 드물지만 결체조직질환이나 종양과 연관되어 있을 수 있다.  

의견 1. 12/23 사진에는 저명한 pneumonic infiltration 은 보이지 않고 Lt CPA blunting 은 사진상의 에러인지 잘 모르겠음

2. 원인을 찾기 위한 검사로서 적절한 것은 ?

나의 의견 : 흉막에 물이 차 있으면 당연히 흉강천자를 시행하여야 한다. 흉수가 너무 적거나 lobar pneumonia가 뚜렷하면 치료 하면서 경과를 지켜볼 수 있을 것이다.

이 환자는 폐렴으로 한달 간 치료 하였지만 흉수가 빠지지 않아서 내원한 경우 이므로 다른 질환 여부를 확인할 필요가 있다. 전원한 의원에서는 기관지 확장증 가능성을 의뢰하였지만 이 보다는 흉가가 오래가면 결체조직질환이나 종양을 의심하면서 컴퓨터 단층촬영이나 혈액검사가 필요할 수는 있을 것이다.

초음파 가이드 흉강천자를 시행하여 흉수의 성상을 파악하는 것이 중요하다. transudate인지, 유미흉인지, Exudate인지, 혈흉인지를 파악하는 것이다.

그런데 나는 아무것도 검사안하고 그냥 항생제 쓰면서 기다려 볼 생각이었다. 이유는 12월 초에 찍은 사진에 retrocardiac 부위에 폐렴 소견이 있었고 이후 찍은 사진은 물이 줄어들고 있기 때문이다. 이후 호전안되면 컴퓨터 단층촬영이나 혈액검사를 시도해 볼 예정인데 혹시 내 예측이 틀리면 다음에 다시 케이스 건으로 올리기로 한다.

의견 1. 그동안의 알레르기 과거력과 부비동염 의심소견은 없는지 천식 배제를 위해 메타콜린 검사, 피부반응검사 및 MAST

3. 어떤 치료를 해야 하는가 ?

나의 의견 : 당연히 흉벽에 물이 찬 원인 치료를 해야 한다. 폐렴이라고 생각하여서 치료를 시작하였다. 나중에 결체조직질환이나 CT가 원인 검사에서 확인이 되면 새로운 케이스 건으로 올리기로 한다.

의견 1. 알레르기 천식일땐는 흡입 스테로이드와 항 류코트리엔 제제