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2008년 기관지 천식 강의록

입력일:2008-11-23 / 조회수:28315 / 추천수:416 / 작성자:한만용

기관지 천식 강의록 서문

    이 내용은 2008년 기관지 천식 강의록이다. 강의록은 2006년과 2007년을 바탕으로 소아과 Nelson 최신판을 기초로 정리하였다. 강의록은 의과대학생만이 아니라 소아과 전공의에게도 도움이 되는 내용이다. 학생들에게는 너무 자세한 내용이 많이 들어갔고 전공의에게 맞는 분량이다. 실제 천식 환자를 보는 알레르기 선생님에게는 적절하나 자세한 정보는 이것만으로는 부족할 것이다. (부) 표시 항목은 넬슨 정리된 사항이 아니고 넬슨과 조금 다를 수 있다. 그러므로 학생이나 전공의들은이해하는 도구로만 사용하고 이를 시험문제 자료로 사용하지 말아야 한다.

    책에 최신 연구 결과들이 반영되기 위해서는 1-5년이 흐른 후이다. 그러므로 NAEPP 가이드라인 변화, 조절/부분조절과 같은 최신 개정된 내용은 반영이 적다. 이러한 최신 개정 내용을 서술하면 학생들과 전공의들이 혼란스러워 할 수 있기에 넬슨 중심으로 적고 최신 내용은 싣지 않으려고 하였다. 넬슨이 나온 후 한국 소아과 책자가 몇 년 뒤에 개정되어 나오므로 학생들이 배우는 것은 최신 내용이 반영되지 않는 경향이 있다. 그러므로 넬슨과 한글 판의 차이점이 존재한다. 또한 한글 책에서는 유럽 중심의 GINA 가이드라인을 채택하였지만 넬슨은 미국에서 출판되어 NAEPP 가이드라인에 따랐기에 차이가 난다. 이를 동시에 적는 것 또한 혼잡스럽기에 NAEPP 중심으로 적었다.

    이런 점에서 의학이란, 아주 흥미로운 학문임에 틀림없다.

    학생은 한글 책 중심으로 시험준비하며 아래 내용을 참조하면 되겠지만 전공의는 이곳에 정리된 것을 중심으로 공부하면 도움이 될 것이다. 이해를 돕기 위한 내용 링크를 많이 하지는 못하였다. 내년으로 미룬다.

차례

  1. 개론
  2. 원인
  3. 역학
  4. 기전
  5. 임상 양상과 진단
  6. 감별진단
  7. 검사소견
  8. 치료
  9. 예후
  10. 예방
  11. 학습목표
  12. 참고문헌

기관지 천식은....

    천식은 여러 세포, 특히 비만세포, 호산구, T 림프구, 대식세포, 호중구와 상피세포와 세포에서 분비되는 성분들에 의해서 유발되는 기도의 만성 염증(chronic airway inflammation) 질환이다. 이러한 만성 염증은 기도과민성(airway hyperresponsiveness)과 연관하여 반복적인 천명, 호흡곤란, 가슴 답답함과 기침 등의 증상을 일으킨다. 이러한 증상은 특히 밤이나 이른 새벽에 심해지며, 저절로 좋아지거나, 치료에 의해서 호전되는 기류 장애와 관련되어 있다.

    천식 치료는 기도 염증을 줄이는 것이다. 이를 위해 기도 염증을 유발하는 환경 조절하거나, 기도 염증 조절제를 투약하거나, 천식악화와 관련된 다양한 질환을 조절하는 방법이 있다. 기도 염증을 줄이면 천식 조절이 가능하며 천식 악화(asthma exacerbation) 횟수와 기관지 확장제 사용 횟수가 줄어든다. 천식 악화가 나타났을 때 전신적인 스테로이드 사용은 천식 악화가 진행하는 것을 억제할 수 있다.

    천식 기전에 대한 대략적인 모식도

     

    * 과거에 기관지 천식의 정의는 기관지 과민도였다. 그러나 1980년대 기관지경이 소개되면서 천식의 정의는 기도 염증으로 바뀌었다. 최근에는 이러한 개념이 기도개형(airway remodelling)을 포괄하는 것으로 나아가고 있다.

    1. 유럽학회에서 정한 천식의 정의
    2. GINA 2006 (이 내용은 GINA 가이드라인을 대한 천식 및 알레르기 학회에서 번역한 것을 옮긴 것이다.)
    3. NHLBI (National Heart Lung and Blood Institute) 1997(NHLBI 1997)

천식의 원인은....

    천식의 원인이 밝혀진 것은 아니지만 환경 노출과 생물학적인 특성, 유전적인 유발 요인에 의한 것으로 여겨진다. 환경 요소라하면, 호흡기로 예로 든다면, 다양한 알레르겐, 감염균 (세균, 바이러스 등), 담배연기와 같은 자극제가 포함된다. 이외에도 환경이라하면 스트레스가 포함된다. 생물학적인 요소라 하면 면역학적, 해부학적인 특성을 말한다. 일반적인 항원에 대해서 반응하게 되는 면역반응이 병적인 염증반응을 유발하거나 손상된 기도 조직의 재생에 문제가 있는 소지의 사람들이 있으며 이들이 한 요소로 작용한다. 또한 기도가 태어날 때부터 과민하거나 기도 내경이 좁아진 아이들이 있으며 이들 또한 천식 원인의 한 요소라고 할 수 있다. 소아기 폐 성장하며 병적 과정이 성인 기도에 영향을 줄 수 있다. 유전적인 소인은 잘 알려져 있다. 이중 잘 알려진 유전 배선은 IL-4와 관련된 염색체 5 등이 있다.

    천식이 발생하면 다양한 환경에 노출되면서 악화될 수 있고 지속되며 천식 악화로 진행하기도 한다.

    반복적인 천명음은 영유아에서 호흡기 바이러스와 연관되어 있다. 이러한 바이러스로는 RSV, Rhino 바이러스, 독감 바이러스(influenza), Parainfluenza 바이러스와 human metapneumovirus 가 있다. 이러한 바이러스는 소아 면역 시스템을 교란시키며 유전적인 민감도가 있는 아이들의 기도 손상과 염증을 유발하여 반복적인 천명음의 원인이 된다. 또한 바이러스 감염으로 입원이 필요할 정도로 심한 세기관지염 또는 폐렴 환자들은 소아기 지속성 천식(persistent asthma)의 위험요인이다. 이러한 바이러스들은 기도 염증을 조장하여 천식 악화를 유발하고 천식 중등도를 심화시키며 다른 자극물질에 기도가 민감하도록 만든다.

    기도가 민감한 환자들은 실내 알레르겐 노출에 의해 기도 염증이 나타나며 다른 자극물질에 민감하게 반응하게 된다. 이러한 노출 정도와 천식 중등도, 지속성과 강력한 상관관계가 있다. 결국 의심스런 알레르겐을 제거하는 것은 천식 증상을 완화시키고 때로 천식을 완치시킬 수도 있다.

    간접흡연과 공해는 기도 염증을 악화시키며 천식 중증도를 심화시킨다. 차고 건조한 공기, 강한 향기 또한 민감한 기도에서 기도 수축을 유발하나 그 자체가 기도 염증이나 기도 과민성을 악화시키지는 않는다.

    참고자료

기관지 천식의 역학

    기관지 천식은 소아에서 가장 흔한 만성 질환이다. 1995년 '국제 소아천식 및 알레르기 질환의 역학조사(International study of asthma and allergies in childhood, ISAAC)가 56국가에서 시작되었고 국내에서도 시행되었다. 이 조사는 2000년도와 2005년도에 시행되었으며 6-12세에 지난 1년동안 천식 증상인 천명음의 유병율은 1995년에 13.4%, 2000년도에 12.8%였다. 천식 진단율은 각각 7.7%에서 9.1%로 증가하였다. 과거 1년간 천명음 비율은 9.5%와 4.9%였다. 천식 유병율의 기준이 무엇이냐에 따라 다르겠지만 지난 12개월동안 천명음이 있었던 경우로 하였을 때 국내 소아 천식 유병율은 초등학생에서 2000년도에 5% 중학생의 경우는 9.3%로 5~10% 내외로 여겨진다. (참고문헌 : 한국 소아알레르기 질환의 유병율. KJP 2008;51:343)

    ISAAC 연구가 1998년도에 발표된 내용에 따르면, 국내 천식 유병율은 아직 유럽국가보다 낮다. 1995년 천식 유병율은(12개월동안 천명음이 있었던 경우) 뉴질랜드에서 30%, 미국은 25%였고 일본은 20%였다. (참고자료 : Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998;351:1225)(참고자료 : Global burden of asthma). 국가마다 1.6% ~ 36.8%로 다양한 유병율을 보였고 이러한 천식 유병율은 알레르기 결막염과 아토피피부염의 유병율과 일치하였다. 소아 천식은 도시지역에 사는 아이들에서 흔하였고 일반적인 알레르기 질환과 강한 상관관계를 보였으나 농촌이나 개발 도상국의 소아는 천식 유병율이 낮았다.

    영유아기 지속성 천식의 위험인자
    • 부모 천식
    • 알레르기
      • 아토피피부염
      • 알레르기 비염
      • 식품 알레르기
      • 흡입 알레르겐 민감도
      • 식품 알레르겐 민감도
    • 심한 하부 호흡기 감염
      • 폐렴
      • 입원이 필요할 정도의 심한 세기관지염
    • 감기 없이 천명음(선행감염 없는 급작스런 발병)
    • 남자
    • 저체중 출생아
    • 간접흡연

    모든 천식 환자의 80%는 6세 전에 시작한다. 그러나 반복적인 천명음을 갖는 소아의 적은 수만이 성장하면서 천식으로 지속된다. 지속성 천식의 위험인자는 "영유아기 지속성 천식의 위험인자" 표와 같다. 변형된 천식 예측 인자는 "소아 천식 예측인자"를 참조하라.

    소아 천식 예측 인자
    • 주 요인
      • 부모 천식
      • 아토피피부염
      • 흡인 알레르겐 민감도
    • 부 요인
      • 알레르기 비염
      • 감기 없이 천명음
      • 호산구 ≥ 4%
      • 식품 알레르겐 민감도

    학동 전기 소아에서 지난 일년간 잦은 천명음이 있으면서, 주 요인이 1개 이상 또는 부요인이 두 개 이상 있으면 학동기 이후 천식  양성 예측율이 77%이고 특이도가 97%이다.

소아 천식의 세가지 타입

    천식은 천명음이나 기침이 일어나는 기전이 다른 경우가 있다. 1) 반복적 천명음은 영유아시기에 호흡기 감염에 의해서 나타날 수 있다. 2) 알레르기에 의한 알레르기 천식(classic asthma)은 학동기 이후나 성인기에 나타난다. 3) 세 번째 기전이 다른 경우로는 뚱뚱한 11세 이전 사춘기가 빠르게 오는 여자에서 나타나는 천식형이 있다. 어떤 소아에서는 담배연기나 오존과 같은 공해에 매우 민감한 경우가 있고, 이런 경우 기존 천식 증상을 악화시킬 수도 있지만 기도 민감도의 원인으로 작용하기도 한다. 또한 직업적 환경 노출에 의한 천식은 소아에 적용되지 않지만 특정 환경에서는 증상이 나타날 수 있다. 천식 삼증상(삼징)이란 비강/부비동 용종(polyposis), 아스피린 과민증과 천식이 있는 경우이다. 이러한 천식 삼증상은 소아기에 흔하지 않다. 대부분의 지속성 천식은 알레르기와 관련되어 있다.

천식 기전

    천식의 특징적인 기도 폐쇄는 다양한 병적 과정으로 일어난다. 소기도에서 기류는 기도 평활근에 의해 조절된다. 이러한 세기관지 기도 평활근이 수축은 기류를 막거나 흐름을 저해한다. 호산구, 호중구, 단구, 림프구, 비만세포와 호염기구와 같은 염증세포의 침착과 삼출액은 기도를 채우고 막는다. 이러한 염증세포는 상피세포에 손상을 주고 탈락(박리, desquamation)이 일어난다. T 조력세포(T helper, Th)와 다른 면역 관련 세포들은 IL-4, IL-5와 IL-13과 eotaxin과 같은 케모카인(chemokine)을 분비하여 염증과정을 유도한다. 이러한 병적 면역 반응은 IL-10이나 TGF-beta와 같이 조절 T세포(regulatroy T lymphocyte, Treg)의 장애에 기인하기도 한다. 이러한 염증반응에 의해서 수많은 자극물질에 의해서 기도 과민도(hyperresponsiveness)와 기도 민감도(hypersensitivity)를 유발하게 된다. 이러한 과정 중 기도 부종, 기저막 비후, 기저막하층 콜라겐 침착, 형활근, 점막 비대와 점액 과분비가 동반한다. 이러한 모든 과정이 기도 폐쇄를 유발한다.

    이러한 기관지 천식의 병리 소견은 천식 발작으로 사망한 환자의 부검결과에서 얻어졌다. 1980년대 초 기관지경 검사가 가능하면서 병태생리에 대한 이해가 넓어졌다. 이에는 다음과 같은 소견이 포함된다. (관련사진. Asthma Explained)

    • 기도 내 점액, 점액 과분비(Mucus plug)
    • 기도 상피세포 탈락(Desquamation of epithelium)
    • 기저막층의 비후(Subbasement membrane thickening)
    • 기관지 평활근의 비후(Hypertrophy of smooth muscle) 및 수축
    • 점막하 분비선 증식(Submucus gland hyperplasia)
    • 점막 혈관확장(Vasodilation)
    • 점막, 점막하층의 부종(Edema of mucosa and submucosa)
    • 다양한 염증세포의 조직 침윤(Infiltration with eosinophils, neutrophils, mast cells, and T cells)
    • 기관지 천식 기도 염증은 2 mm 이하의 소기도, 폐 실질(Parenchyma)를 포함한 전 기도 염증 반응이다. 또한 이는 급성, 만성 모두에서 기도 염증이 동반된다.
    • 호산구와 림프구 이외에도 호중구가 염증에 관여하며 중증의 천식천식환자, 급작스런 천식 발작환자에서 증가되어 있다. 사망한 천식 환자 기도 내 세포분포는 호중구가 주요 세포이다.
    • 구조 유지 세포(Structural cell)로서 섬유모세포(fibroblast), 내피세포(endothelial cell)과 상피세포(epithelial cell)에서 분비하는 사이토카인의 기능에 관심이 증가하고 있다.

    기도 개형(airway remodeling)은 비 가역적 기도 구조변화가 일어난 현상을 말한다. 천식 환자 중 기도 폐쇄가 완전히 회복되지 않기도 한다. 이는 기도에 구조적인 변화가 일어났기 때문이다. 이러한 변화로 환자는 증상이 지속되고 치료에 반응을 보이지 않을 수 있다. 이를 기도 개형이라고 한다. 기도 개형의 조직학적 소견으로는 상피하조직의 섬유화, 기도 평활근의 증식 및 비후, 신혈관 형성과 점액선의 증식으로 기도벽이 두꺼워지는 것이다. 기도 개형을 예방하기 위한 치료 전략이 수립되고 있지만 아직 긍정적인 결과는 없다.

임상 증상과 진단

    간헐적인 마른 기침 또는 호기성 천명음은 천식의 특징적인 증상이다. 학동기 이후의 소아나 성인은 숨찬 증세나 가슴답답함을 호소하기도 한다. 그러나 어린 연령의 소아에서는 간헐적이고 특정 부위가 아닌 흉통을 호소하는 경향이 있다. 호흡기 증세는 밤에 악화되곤하며 특히 흡입 알레르겐에 노출되거나 호흡기 감염에 의해 증상이 악화되고 지속된다. 낮 증상은 운동이나 활동량과 관계되며 소아에서 자주 호소하곤 한다. 소아에서 활동량이 떨어지고 피로감을 호소하는 비 특이적 증상이 나타날 수도 있다. 예전에 천식 치료제로 기관제 확장제를 사용하여 효과 여부를 확인하는 것은 천식 진단에 도움이 된다. 기관제 확장제나 전신 스테로이드에 에 반응을 보이지 않는 경우에는 천식과 비슷한 증상을 가진 다른 병을 찾아보아야 한다.

    (부) 기관지 천식을 진단하기 위해서는 자세한 병력조사, 임상 소견 및 다양한 검사를 통해서 확인할 수 있다. 이중 문진은 진단의 핵심이다. 천식을 진단하기 위한 문진 시 확인해야 할 사항들 1) 천식 의심되는 증상들 2) 가족력(가족 중 알레르기가 있는지 등) 3) 과거력(아토피 피부염을 비롯한 알레르기 증상여부, 입원여부, 호흡기 질환 여부, 등) 4)증상을 악화시키는 의심스런 요인들, 악화 양상 5) 동반 질환여부(알레르기 비염, 부비동염, 잦은 상기도 감염, 위식도 역류 등)

    천식 증상은 다양한 경우에 나타날 수 있다. 활동을 많이 하거나 웃는 것과 같은 과호흡, 차갑고 건조한 공기나 자극제로도 유발 될 수 있다. "천식 유발 인자" 표 참조

    천식 유발 인자
    • 호흡기 바이러스
    • 흡입 알레르겐
      • 동물 털
      • 실내 항원 (집먼지 진드기, 바퀴벌레, 곰팡이)
      • 계절성 항원 (꽃가루, 계절성 곰팡이)
    • 담배연기
    • 공해물질 : 오존, 미세먼지, Sulfar dioxide, 내독소 또는 진균독, 먼지 등
    • 강한 향기나 연기
    • 직업 노출
    • 차고 건조한 공기
    • 운동
    • 울고, 웃고, 과호흡
    • 동반 질환 : 비염, 부비동염, 위식도역류

    호흡기 감염이나 흡입 항원은 기관지 과민도를 증가시킨다. 성인에서 수많은 물질이 직업적 천식을 유발시킬 수 있으며 이와 비슷한 논리로 민감한 소아는 집이나 학교에서 공기중의 독성 물질에 장기간 노출됨으로서 '직업성 천식'과 비슷한 천식이 나타날 수 있다. 따라서 천식을 진단하고 관리하기위해 노출되는 환경을 자세히 알아보는 것은 중요하다.

    천식의 위험인자("천식의 위험인자" 표 참조)를 가지고 있는 소아는 천식 진단에 도움이 된다. 일반적으로 천식 환자들은 다른 증상을 가지고 있지 않기에 자세한 문진은 천식 진단에 중요하다. 어떤 환자는 마른 기침을 지속적으로 하는 것으로 내원한다. 가슴사진은 정상이며 깊게 들어마시는 것으로 천명음을 찾아낼 수도 있다. 천명음이 10분내에 사라지거나 속효성 기관지 확장제사용으로 천식 증상이나 진찰소견이 좋아진다면 천식 진단에 도움이 된다.

    천식 악화시에 호기성 천명음과 긴 호기시간은 일반적으로 청진할 수 있다. 청진상 부분적으로 폐음이 감소하고(일반적으로 우하폐부위) 이는 기도 폐쇄로 부분적인 환기 저하에 의한다. 수포음(Crackle 또는 Rhonchi)이 이 때로 들리기도 하며 이는 기도내 염증 삼출액과 점막 분비의 증가에 의한다. 부위별 수포음과 폐음의 저하는 폐허탈(atelectasis)를 의미할 수 있으며 이는 기관지 폐렴과 감별하기 힘들고 천식 치료를 어렵게 하기도 한다.

    중증 천식 악화시에 기도 폐쇄는 광범위한 부위에서 일어나며 이로인해 호흡곤란과 숨찬 증세가 동반되면 호기/흡기시에 천명음이 나타나고 늑간 함몰(intercostal retraction), 흉골함몰(suprasternal retraction), 코벌렁임(nasal flaring), 호흡보조근 사용 과 같은 소견이 보인다.더욱 심하게 진행되는 경우는 천명음 자체가 들리지 않을 수 있다.

감별진단

    많은 질환이 천식과 유사한 증상과 진찰소견을 가지고 있다. 만성 기침은 천식 이외에도 비부비동염위식도역류에서 나타날 수 있다. 비부비동염과 위식도역류는 천식과 감별진단이 매우 어렵다. 때로 위식도역류는 소아에서 어떠한 임상 증세가 나타나지 않을 수 있다. 만성 부비동염 환자에서 부비동염의 특이적인 증상, 예를들어 부비동 압통과 같은 증세가 소아에서는 보이지 않는다. 또한 비부비동염과 위식도역류는 천식과 동반되어 나타나기도 한다.

    영유아기에는 만성 기침과 천명음이 다른 질환에 의해서도 나타날 수 있다. 이에는 반복적인 흡인(aspiration), 기관기관지연화증(tracheobronchomalacia), 기도의 선천성 이상, 이물 흡인(foreign body aspriation), 낭포성 섬유증(cystic fibrosis)과 기관지이형성증(brochopulmonary dysplasia)이 있다.

    학동기 이후에서는 성대기능이상(vocal cord dysfunction, VCD)으로 낮동안에도 간헐적 천명음이 나타날 수 있다. 이는 성개가 흡입시에 열리지 않고 닫혀서 나타나는 것으로서 숨찬 증세, 기침과 인후부 압박감(throat tightness)을 호소하며 때로 후두천명음이나 천음이 들리기도 한다. 대부분의 성대기능이상환자에서 폐기능 검사는 흡기/호기 Flow-Volume 그림에서 Truncated 양상이 나타난다. 이러한 패턴은 기관지 확장제에 반응하는 천식 그림과 다르다. 성대기능이상은 후두경으로 확인이 가능하며 천식이 동반될 수 있다. 기존 천식 치료제에 반응을 보이지 않는다. 언어치료가 치료 방법이다.

    때로 과민성 폐렴(hypersensitivity peumonitits), 기생충 감염 또는 결핵이 만성 기침이나 천명음의 원인이 될 수 있다. 드물지만 천식과 감별이 필요한 질환으로는 폐쇄성 세기관지염(bronchiolitis obliterans, BO), 간질성 폐질환(interstitial lung disease, ILD), 일차성섬모이상운동증(primary ciliary dyskinesia, PCD), 체액면역 결핍증(humoral immune deficiency), 폐진균증(allergic bronchopulmonary mycoses), 울혈성심장기능상실(congestive heart failure), 후두 기관 또는 기관지를 압박하는 덩어리이나 약물 부작용에 의한 기침 또는 천명음이 일어날 수 있다. 만성 폐질환에서 곤봉지(clubbing finger)가 나타날 수 있지만 천식에서는 매우 드물다.

검사소견-폐기능검사

    (부) 기본 폐기능은 천식 환자가 폐쇄성 폐질환의 대표적인 폐기능 특징을 가진 질병임을 보여준다. 천식환자에서 폐기능은 1) 잔기량 증가 >> 기능성 잔기량 증가 > 전폐용량 증가 2) 폐활량 감소 3) 호기 유속 감소가 특징이다.

    기본 폐기능 검사

    전폐용량 (Total lung capacity, TLC)은 네가지 용적 (양, volume)으로 나뉜다. 평상시 호흡을 하는 일회호흡량 (Tidal volume, TV), 최대한 흡입할 수 있는 용량인 예비들숨량 (Inspiratory reserve volume, IRV), 최대한 내쉴 수 있는 호흡 용량인 예비날숨량 (Expiratory reserve volume, ERV)와 폐활량기로 잴 수 없는 잔기량 (Residual volume, RV)로 나뉜다.(잔기량은 Plethysmograph로 측정한다.)

    흔히 사람들의 폐활량 (Vital capacity)는 일회호흡량, 예비들숨량과 예비날숨량의 합이다. 성인 여자의 폐활량은 2.5 L 정도되고 남자는 3.5 L 정도된다. 수영선수 박태환의 폐활량은 7 L 정도 된다.

    폐쇄성 폐질환에서는 잔기량이 증가하므로 기능성 잔기량 (Functional residual capacity, FRC)가 증가하고 이에따라 전폐용량이 증가한다. 잔기량이 증가하므로 폐활량은 감소하거나 변화가 없을 것이다.

    이러한 폐기능 검사 중에서 천식은 강제호기(Forced expiratory airflow)측정이 천식 진단, 추적관찰, 치료 효과와 중등도를 파악하는데 가장 효과적이다. 폐기능검사는 특히 천식 증상을 자각하지 못하는 소아나 심한 천식 발작이 왔을 때에만 증상이 나타나는 환자에서 특히 도움이 된다.

    대부분의 가이드라인은 천식 중등도를 파악하기 위해서 강제 호기 측정시 기류와 폐활량(유속-유량 곡선, flow-volume loop)을 측정하도록 권고하고 있다. 폐활량계(spirometer)는 기도폐쇄를 측정하는데 도움이 된다. 폐활량계 측정치는 일반적으로  완전하고 힘차게 호기를 할 수 있어야 하는 6세이상에서 시행가능하다. 재현성이 검사 신뢰도를 담보할 수 있으며 보통 3회 측정하여 1초간 강제 호기량(forced expiratory volume 1, FEV1)이 5% 내에 있어야 하고 3회 중 가장 높은 치를 결과에 사용한다.

    천식환자는 강제호기시 기류가 감소하고 호기 폐량이 줄어든다("유속-유량 곡선" 참조). 천식환자는 과팽창(hyperinflation) 한 상태이므로 FEV1/FVC 비율로 보기도 한다. 일반적으로 FEV1/FVC 비율이 0.8 미만이면 기류 제한이 있다고 말한다. 소아에서  FEV1 정상치는 키, 성별에 따라 정해진다. 천식 가이드라인에서는 천식 중등도를 네 단계로 나누었고 FEV1은 이에대한 참고치로 활용되고 있다. FEV1이 80%이하이면 중등도 천식, 60% 이하이면 중증 천식으로 분류된다("천식 중등도-Expert panel"과 "천식 중등도 GINA" 참조) 그러나 이러한 수치는 소아에서 중등도나 중증 천식 환자에서도 거의 정상치를 보이는 경우가 많기에 적용에 제한이 있다.

    유속-유량 곡선(Flow-Volume Loop)

    유속-유량 곡선은 폐기능 검사에서 폐 용량의 변화에 따른 유속의 변화를 곡선으로 나타낸 것이다. 흡기(inspiratory phase)시의 흡기량은 폐활량(vital capacity)을 나타낸다.

    왼쪽 그림은 정상인에서 흡기와 호기 패턴을 보여주고 있다. 흡기시 정상인에서 폐활량이 100% 라고 한다면 오른쪽 그림의 천식 발작이 있는 환자의 폐활량이 감소한 것을 알 수 있다.

    또한 강제 호기시 정상인은 볼록한 호기류를 볼 수 있지만 천식 발작이 오면 오목한 호기류를 관찰할 수 있다.

     

    - 강제 폐활량 (Forced vital capacity, FVC, 노력성 폐활량)이란 숨을 크게 들이마신 후 힘차게 불어내는 공기 양을 말한다.

    - 일초간 강제 폐활량 (Forced expirtory volume in 1 second, FEV1, 노력성 일초간 강제 폐활량)이란 강제 폐활량을 측정하면서 1초간 불어내는 공기량을 말한다.

    수많은 다른 조건들에서 기류 제한이 나타날 수 있으므로 강제 호기량으로만 천식을 진단할 수는 없다. 속효성 기관지 확장제 반응도를 보는 것은 천식 진단에 중요한 요소이다. 보통 FEV1이 12% 이상 또는  200 mL 이상 호전되면 반응도가 있다고 본다. 기관지 유발 검사(bronchoprovocation test)는 천식 진단과 관리에 도움이 된다. 천식환자는 기도염증으로 인해서 기도가 과민하고 메타콜린, 히스타민이나 차고 건조한 공기에 민감하다. 기도 과민도의 정도는 천식 중등도, 기도 염증 정도와 상관관계가 있다. 기관지 유발검사는 연구 목적에서 많이 사용되고 있지만 임상에서는 실제적으로 사용되는 경우가 적다.

    (부) 기도 과민성이란 외부 또는 내부 자극물에 대해 기관지 수축이 심해지는 것을 말한다. 여러 기전이 설명되고 있지만 중요한 요소는 기도 염증이다. 기도 과민성은 천식의 중요한 요소이다. 기관지 과민도는 천식에 특이적이지는 않지만 천식을 가지고 있는 대부분의 환자에서 기도 과민성을 보인다. 기도 과민성을 확인하기 위해 기도 유발검사를 시행하여야 한다. 이에는 알레르겐을 흡입하여 유도하는 '특이적 유발검사’와 히스타민 (Histamine) 또는 메타콜린(Methacholine), 3% 식염수와 같은 비특이 자극물질로 유발하는 ‘비특이적 유발검사’가 있다. 이러한 자극 분류를 직접자극(Direct Stimuli) 방법과 간접자극(Indirect Stimuli) 방법으로 나누기도 한다. 직접 자극이란 기도평활근에 직접 자극되어 기도 수축을 야기하는 방식을 말하며, 이에는 Cholinergic agonist 인 메타콜린, 아세틸콜린 (acethylcholine), 카바콜 (Carbachol) 과 히스타민, 프로스타그란딘 D2, 류코트리엔으로 자극을 주는 것을 말한다. 이와달리 간접자극은 기도내 세포인 상피세포, 신경과 염증세포에 자극을 주어 반응을 유도하는 물질을 말한다. 이에는 운동, NonIsotionic aerosol(hyper-, hypo, distilled water, manitol)과 약물로 아데노신(Adenosine), 알레르겐과 아스피린과 같은 자극을 말한다. 직접자극보다는 간접자극 방법이 알레르겐회피에 의한 기도염증의 변화를 더 잘 반영한다.

    (부) 메타콜린 흡입 후 일초간 강제 호기량 감소

    비특이 자극물질을 적은 농도부터 기도에 흡입시키면서 FEV1을 비롯한 기도 저항을 측정하는 것이다.

    농도를 올리게 되면 정상인은 FEV1 값이 기저치의 20%이상 떨어지지 않는다. 그러나 기도 과민도가 있는 사람에서는 FEV1이 20%이상 떨어진다. 이때의 자극물질의 농도 또는 흡입된 총량의 값을 구하여 각각 PC20 또는 PD20 라고 한다.

    유발검사는 원인항원을 찾거나 증상정도를 파악하고 치료 반응여부를 확인하는데 유용하다.

    (부) 기도 유발검사는 기도에 자극을 주어 일초가 강제 호기량(FEV1)이 떨어지는 정도를 파악하는 방법이다. 20% 이상 떨어질 때의 메타콜린 농도를 계산하여 PC20 (Provocative concentration) 또는 PD20 (Provocation dose)를 정하게 된다. PD20는 메타콜린(히스타민) 흡입 시작부터 흡입되어 축적된 용량을 표현한 것이다.

    (부) 흡입 후 폐기능 측정은 30초에서 3분이내에 시행하는데 이때 기도 저항을 측정하는 도구로는 FEV1, Raw (Resistance of airway), sRaw (specific Resistance of airway), PEFR 과 유속 측정이 있다. 이중 FEV1이 검사비용, 단순성, 재현성을 고려하여 가장 많이 사용된다.

    (부) 유발 검사를 위한 자극 방법

    메타콜린이나 히스타민을 통해 흡입 약을 기도에 투여하는 방법은 2분 동안 평상 호흡으로 연속적으로 흡입하는 방법인 '2분 호흡법'(tidal breathing method)과 20 psi 압력의 압축공기로 연결된 분무기에서 발생하는 흡입체를 선량계(Dosimeter)를 이용하여 0.6초 동안 개폐함으로 일정한 용량을 5회 흡입하도록 하는 '선량계 흡입법'(Dosimeter method)이 있다.

    컴푸레서라는 압축공기를 뿜어내는 중에 선량계를 통해 일정한 시간동안 약물이 흡입되도록 유도한다. 약물은 646 네뷸라이져라고 쓰여있는 곳에서 흡입하게 된다.

    선량계를 사용한 방법과 2분 호흡법 모두 흡입되는 용량에 차이가 없는 것으로 아려져 있다.

    (부) 몇 개의 참고문헌에서는 PC20 농도가 25 mg/dL 이하이면 과민도가 있고 8 mg/dL 이면 천식으로 진단할 수 있다고 하지만 이는 절대적이지 않다. 유발검사에서 현재 증상이 나타나는 천식환자(현증 천식환자)는 거의 100% 양성 반응을 보인다. 그러나 PC20 를 8 mg/mL로 잡았을 때 양성예측도는 50%도 안된다. 만일 Cutoff value를 낮추면 특이도와 양성예측률이 거의 100%로 올라가나 민감도와 음성예측률은 매우 낮아진다. 그러므로 8-16 mg/mL로 잡는 수치는 매우 민감하기에 음성이 나오면 천식이 아니라고 진단할 수 있고 매우 낮은 수치에서 PC20 값이 나오면 천식이라고 진단 접근이 가능하다. 만성기도폐쇄(COPD)환자에서도 기도 과민도가 보인다. 결국 메타콜린(히스타민)에 의한 기도 유발검사는 현증 천식을 찾아내는데 매우 민감하지만 다른 호흡기 질환과 감별하는데에는 한계가 있다. 그러나 PC20가 낮을수록 천식 가능성이 높다.

    (부) 천식 진단과 기도 과민도

    천식을 진단하기 위해 PC20를 어떻게 해석해야 하는가에 대한 도표이다.

    가로축은 기도유발검사를 시행하기 전 여러 접근 방법으로 기관지 천식일 가능성을 임의로 선택하는 영역이다. 예를들어 환자가 내원하여 다양한 방법을 통해 이 환자가 천식 가능성이 10%(가로축에서 0.1) 이라고 보았는데 유발검사에서 PC20 값이 1 mg/dL 가 나왔다면 세로축인 유발검사 후 PC20 값을 보아서 천식일 가능성이 83% 정도 된다는 것을 보여주는 것이다.

    즉 가로축은 검사 전 천식 가능성을 말해주고 세로축은 검사 후 천식 가능성을 말해준다.

    PC20 (mg/mL)

    해석(미국 ATS 1999 년 자료)

    > 16

    4.0 ~ 16

    1.0 ~ 4.0

    < 1.0

    정상

    경계영역

    경증 기관지 과민 (검사 양성)

    중등도, 중증 기관지 과민

    기도유발검사의 유용성은 특이도가 높다는데 있다. 천식이 아니면서 기도 과민증이 나타날 수 있다. 이러한 경우로는 알레르기 비염, 호흡기 감염, 유전적인 소인, 직접 흡연, 간접흡연 등 여러가지가 있다. PC20의 유용성은 천식 진단에 도움이 된다는데 있다. 이러한 차이를 보이는 이유는 기도 염증이 있으면 기도 과민증이 있으나 과민증이 있다고 하여 기도 염증이 있다는 것을 의미하지 않기 때문이다.

     

    (부)운동유발검사는 운동유발성기관지수축(exercies-induced bronchoconstriction, EIB)환자를 찾아내는데 유용하다. 천식이 없는 소아에서는 운동 시 FEV1이 5-10% 정도 증가하고 기능성 폐활량이 늘어나며, 불완전하게 치료된 천식 환자에서는 기류제한이 유발된다. 운동 중, 운동 후에 FEV1이 15% 감소하는 것은 천식환자의 특징이다. 운동유발 기관지 수축은 보통 유발 검사 후 15분 내에 나타나며 30-60분 정도 흐르면 가라 앉는다. 학동기 소아에서 운동유발 검사는 숨어 있는 천식환자나 운동유발 기관지 수축환자의 5-10%를 추가적으로 찾아낼 수 있다. 운동유발검사는 위험요인이 있는 환자에서 심한 천식 발작이 일어날 수 있으므로 대상자 선택을 잘 해야 하며 천식 발작 치료 준비가 되어 있어야 한다.

    (부)운동유발검사는 천식 진단이 가능한데 메타콜린 유발검사와 항시 결과가 일치하지는 않는다. 운동유발검사는 천식을 진단하는데 메타콜린 유발검사보다 민감도는 떨어지나 특이도는 높다. 소아에서 천식과 기관지 확장증, 일차성 섬모기능 이상증과 폐쇄성 세기관지염을 감별하는데 메타콜린보다 운동부하검사가 더 낫다. 보통 민감도/특이도로 보았을 때 운동유발검사는 메타콜린(히스타민) PC20의 1 - 2 mg/ML 와 비슷한 결과를 얻게된다. 특이도가 높은 것은 이러한 물리적인 자극이 천식과 관련이 있는 다양한 염증세포에 영향을 주어 반응이 나타나기 때문이며, 민감도가 떨어지는 것은 자극이 적절한 강도로 이루는데 실패했기 때문이라 추정된다.

    (부)운동유발검사는 12세이하의 소아는 6분 동안, 성인은 8분동안 건조한 공기(25도 이하, 상대습도 50% 이하)에서 최대 호흡량의 60%를 4분동안 유지하는 운동을 시행해야 한다. 이는 분당 호흡량의 14배에서 21배에 이른다. 만일 호흡량을 측정할 수 있는 기구가 없다면 맥박수로 측정한다. 예상되는 최대 맥박수의 90%에 이르는 운동량을 4분까지 유지되도록 해야 한다. 운동유발성 천식(Exercise induced asthma, EIA) 또는 운동유발성 기관지수축(Exercise induced bronchospasm, EIB)이라는 용어를 사용하며 운동 유발성 기관지 수축이 있다고 하여 항시 기관지 천식이 있는 것은 아니다.

    호기성 산화질소(nitric oxide, NO)는 천식 기도염증의 표지자로서 천식 진단을 확진하거나 치료 약물 조절에 도움이 된다.

    천식에서 폐기능
    • 폐쇄성 (기도 제한, airway obstruction)
      • FEV1 감소
      • FEV1/FVC 0.8 이하
    • 기관지 확장제 반응도(기관지 가역성, Reversibility)
      • FEV1 12% 또는 200 mL 회복*
    • 기관지 과민도(Hyperresponsiveness)
      • 운동 유발검사 : FEV1 15%이상 악화
      • 메타콜린 유발검사 : PC20 값 1 ~ 4 mg/mL
    • 기관지 tone 불안정성(변이성, Variability)
      • PEF 하루 변동율이 20% 이상*
    * : 천식 진단의 중요 기준

    (부)이외에도 유속을 보는 노력성호기유량 (Forced expiratory flow, FEF) 중 FEF 25-75%는 노력성폐활량 측정 중 숨을 내쉬는 동안 25-75%의 양에 해당하는 부위의 평균 유속을 말한다. 이또한 폐쇄성 폐질환의 하나인 천식에서 떨어져 있으나 재현율이 떨어진다.

    (부)최고호기유속(최대호기유량계, Peak expiratory flow, PEF)기는 기류를 측정할 수 있는 간단한 기구이다. 최고호기 유속이란 최대흡입 후 강제최대호기(Forced maximal flow)에 나타나는 유속을 말한다. 단위는 Liter/min(L/m)이다. 이는 때때로 폐활량기에서 MEFR(forced expiratory flow maximum or maximum expiratory flow) 라고 불려지기도 한다. 최고호기유속기(Peak flow meter)는 아래 그림과 같고 PEF을 측정하는데 사용한다. 가격이 싸기에 천식 환자를 모니터하는데 유용하게 사용될 수 있다. 정상인에서는 하루 변동치가 10% 미만이나, 20%이상 차이가 나면 천식을 의심하게 된다. 이는 천식 중등도 평가, 기관지 천식 조절 여부 등에 활용될 수 있다. 천식 증상을 잘 인지하지 못하는 환자에서 매일 측정을 하는 것은 도움이 될 수 있다. 이 기구로 기도 폐쇄를 알아내기 위해 측정된 값은 항시 변할 수 있다. 기도 폐쇄가 심한 경우에만 PEF 값이 떨어지기도 한다. 그러므로 최고호기유속기는 몇주에 걸쳐 지속적으로 아침 저녁 측정하고, 측정시 마다 세번 반복하여 최고값을 기록한다. 이렇게 측정된 값에서 측정자의 최고값을 결정하고 최고호기 유속과 증상과 비교하게 된다.

    (부)최고호기 유속은 노력 여하에 따라, 동기유발에 따라, 호흡근육 힘에 따라 측정치가 달라질 수 있다. 그러므로 변동치가 매우 크다. 재현성은 좋으나 대상자마다 차이가 많다. 또한 상품마다 수치 차이가 난다. 그러므로 측정자는 한 개 상품으로 측정해야 한다. FEV1이 기도 직경이 큰 것과 중간 크기의 기관지를 반영하지만 PEF는 큰 기관지만을 반영한다. FEV1과 최고호기유속은 상관관계는 높으나 최고호기유속은 측정치의 표준편차가 넓다. 일반적으로 최고호기 속은 기도 폐쇄정도 파악하는데 FEV1 보다 민감하지 않고 기관지 확장제 투여 후 회복율도 FEV1 보다 민감하지 않다. 결국 PEF는 FEV1을 대신할 수 없다.

    최고호기 유속기

    하루변동치를 신호등으로

    최고호기 유속기는 천식의 진단(기관지 확장제 흡입 후 60 L/min 또는 최고호기 유속의 20%이상 향상) 또는 모니터링(천식 악화시 자가모니터링하여 증상을 잘 인지하지 못하는 환자의 천식조절 향상)과 환경적인 원인 찾는데(집, 직장등에서 위험요소에 노출 전후, 매일, 하루에 여러번 시행하여 확인) 활용한다. 특히 측정자의 최대값을 알고 있는 상태에서 유속이 떨어진 정도를 보고 천식 중등도를 판단하기도 한다.

     

     

검사소견-방사선

    천식을 앓는 환자들의 가슴사진은 일반적으로 정상 소견을 보인다. 때로 과팽창이나 기관지주위 비대(peribronchial thickening)가 보이기도 한다. 가슴사진은 천식과 감별해야 하는 흡인폐렴이나 폐쇄성 세기관지염과 같은 질환을 찾아내거나, 천식의 합병증이라고 할 수 있는 폐허탈(atelectasis), 종격동 기종(pneumomediastinum)이나 기흉(pneumothorax)를 찾아내는데 도움이 된다. 어떤 경우에는 컴퓨터 단층촬영이 도움이 되기도 하는데, 기관지 확장증은 단순 가슴사진으로는 알아내기 힘든 경우가 있고 이때 도움이 된다. 또한 낭포성 섬유증, 폐진균증, 일차성 섬모이상 운동증, 면역결핍에도 도움이 된다.

검사소견-알레르기 검사

    흡입항원에 민감도를 측정하기 위해서 알레르기 검사가 천식관리와 치료에 도움이 될 수 있다. 한 연구에서 5-12세의 천식환자의 88%가 흡입항원에 양성 반응을 보였다.

치료

    천식 치료는 NAEPP Panel과 GINA 가이드라인에서 설명되어 왔다. 이중 NAEPP Panel에서는 천식 치료를 위한 4가지 접근을 제시하였다.

    천식조절의 네가지 접근
    • 정기적인 평가와 모니터링
      • 천식 평가
        • 천식이 조절되기 까지 매 2-4주 평가
        • 천식 조절 후 매년 2-4회 평가
      • 폐기능 검사
    • 천식 중등도에 영향을 주는 요소 조절
      • 환경 노출 요인의 감소나 제거
      • 비염, 부비동염과 위식도역류와 같이 동반질환 치료
    • 약물치료
      • 조절제와 완화제
      • 조절제 사용을 위한 천식 중등도 파악
      • 단계 치료 접근
      • 천식 악화 치료
    • 환자 교육
      • 두 종류 교육지 제공
        • 매일 증상 조절 방법
        • 천식 악화시 대처법

치료-정기적인 평가와 모니터링

    천식 관리는 천식이 조절되기 전까지 매 2-4주 마다 정기적으로 추적하여야 한다. 천식이 조절 된 후에는 매년 2-4회 정도 평가가 필요하다. 환자가 내원시 평가는 네가지 요소로 결정하게 된다.

    1. 낮과 밤, 운동시에 천식 증상이 얼마나 자주 있었는지,
    2. 속효성 기관지 확장제를 얼마나 자주 사용하였는지,
    3. 마지막 방문 후 천식 악화가 있었는지, 얼마나 심하였는지,
    4. 학교나 운동, 특별 활동에 참여를 잘 하고 있는지,

    폐활량 검사는 적어도 일년에 한번 정도는 시행하기를 권고하며, 만일 천식이 잘 조절되지 않거나 폐기능이 떨어지었을 때는 더 자주 하는 것이 좋다. 집에서 최대호기유속기를 사용하는 것은 1) 증상을 잘 인지하지 못하는 환자, 2) 천식 이외에 만성 기침의 다른 원인이 동반된 환자, 3) 중등도 또는 중증 천식 환자나 4) 심한 천식 악화가 있었던 환자에서 도움이 된다. 최대호기 유속기는 4세 정도에서 가능하다. '신호등'(최대호기 유속기 그림 참조)의 사용, 환자 개개인의 최고치 조절은 천식 관심과 효과를 조정하는데 유리하다. '녹색등'은 최대호기 유속이 개인 최고치의 80-100%에 이르는 것으로 잘 조절됨을 의미하며, '노란등'은 50-80%를 의미하며 치료나 잘 조절되지 않고 있다라는 경각심을 갖고 있어야 한다. '빨간등'은 50%이하로 떨어진 경우로 천식이 잘 조절되지 않고 악화 위험도가 증가하고, 즉각적인 치료가 필요한 단계를 의미한다. 사실 이 범위 조절은 대략적인 수치이고 노란등의 범위를 70-90%로 조정해야 하는 환자가 있을 정도로 천식 환자 개별적으로 미세조정이 필요하다.

치료 - 천식 중등도에 영향을 주는 요소 조절

    천식 조절이 안되는 두가지 요인은 환경노출과 동반 질환이 있는 경우이다.

A) 환경 조절

    천식을 가진 대부분의 환자는 알레르기를 가지고 있다. 그러므로 민감도가 있는 알레르겐 노출을 줄이고 조사하는 것은 필수적이다. 민감도가 있는 천식 환자에서 집안에 알레르겐을 줄이면 천식 증상 횟수,  약물 요구량, 기관지 과민도와 천식 악화 횟수가 줄어든다. 천식 증상을 악화시키는 집안의 중요 알레르겐은 사는 지역과 집마다 동일하지 않다. 흔한 통년성 알레르겐에는 털이 있는 애완동물(고양이, 개, 새)가 있으며 눈에 보이지는 않지만 집먼지진드기, 바퀴벌레와 곰팡이도 중요하다. 민감도가 있는 소아에서 알레르겐 노출시 천식 증상은 증가할지라도 알레르겐 회피요법을 며칠 또는 몇주 지속하지 않고서는 증상 개선 효과를 뚜렷하게 볼 수는 없다. 담배연기나 먼지, 강한 향기와 향수, 타는 냄새등 모두 천식 악화를 유발할 수 있다. 이러한 자극물질은 집과 자동차에서 감소시키거나 제거되어야 한다. 학교나 놀이방에서도 천식 악화 환경요인이 있을 수 있다. 이러한 환경 요인을 줄이거나 없애면 천식 증상, 중증도와 약물 요구량이 감소한다. 매년 독감 예방접종은 비록 독감이 천식 악화의 중요 요인으로 자리매김하지는 못하였지만, 모든 천식 소아 환자에서 권고한다.

B) 동반질환

    비염, 부비동염과 위식도역류는 천식환자에서 자주 같이 나타나면 천식 증상과 유사하며 천식을 악화시키기도 한다. 천식과 함께 이 세가지 질환은 만성 기침의 가장 흔한 원인이기도 하다. 이러한 동반 질환을 효과적으로 치료하는 것은 천식 증상을 개선시키고 중등도를 완화시키며 약물 요구량이 줄어든다.

    위식도 역류는 천식 환자에서 위식도 역류와 유사한 증상을 가진 환자가 64%에 이를 정도로 흔하다. 위식도 역류는 두가지 기전에 의해 천식이 악화될 수 있다. 1) 위식도 물질 흡인(micro or macro aspiration), 2) 미주신경 경로 반사 기관지 수축. 잘 조절되지 않는 천식(difficult-to control) 환자에서는 꼭 위식도 역류 증상이 없는지 검토해야 한다. 특히 먹을 때나 누울때(잘때)에 밤중에 증상을 줄이기 위해 스스로 등뒤에 벼개를 놓고 앉아 있으려고 할 때에 의심하게 된다. 위식도 역류는 바륨을 먹고 삼키는 작용을 모니터링하면서 또는 식도 pH를 모니터링하며 진단하게 된다. 방사선 검사는 특이도와 민감도가 떨어지기에 식도 pH 검사가 위식도 역류의 표준 진단법(Gold standard)이다. 만일 위식도 역류가 발견된다면 위식도 역류를 줄이기 위한 교육이 필요하다. 이에는 취침전 2시간 전에는 먹지를 말고, 침대에서 머리를 10 cm 이상 높이고 카페인이 들은 음식은 제한을 한다. 약물 치료로는 Proton pump 억제제(omeprazole, lansoprazole) 또는 H2 수용체 억제제(cimetidine, ranitidine)을 8-12주 투여하여야 한다.

    비염은 천식을 가지고 있는 환자의 90%가량이 동반된 질환이다. 비염은 알레르기성과 비-알레르기성이 있고, 계절성 비염과 지속성 비염(perennial)이 있다. 비염은 직접적이든 간접적인 방법이든 천식을 악화시킨다. 코로 숨을 쉬는 것은 들어마시는 공기에 습도와 온도를 유지하도록 하고 천식 악화나 기관지 과민도를 유발하는 자극물질을 걸러내어 운동유발 기관지 수축을 줄일 수 있다. 코가 충혈되어 코가 막히면 이러한 습도유지, 온도유지, 거르는 기능을 떨어트린다. 천식환자에서 비염 치료는 또한 기관지 과민도, 하기도 염증, 천식 증상과 천식 약물 요구량과 관련되어 있다. 적절한 비염 치료는 비강내 염증을 가라 앉힌다는 개념으로 본다면 천식 치료 개념과 일치한다.

    천식환자에서 방사선 검사로 확인된 부비동염 환자가 흔하다. 일반적으로 부비동염을 진단하고 치료받은 환자에서 천식 조절이 용이하다. Coronal 컴퓨터 단층촬영은 부비동 질환을 진단하는데 표준 진단기법이며 반복성 부비동염이 의심되는 환자에서 도움이 된다. 천식 환자가 임상소견과 부비동 소견에서 부비동염의 증거가 있다면  생리식염수 세척, 비강내 스테로이드 투여와 2-3주 항생제로 치료하여야 한다.

    (부) 코와 부비동의 관계는 매우 밀접한 연관이 있다. 첫째 코와 부비동은 같은 조직으로 연결되어 있다. 둘째, 코와 부비동염 증상은 매우 유사하여 분간하기 어렵다. 셋째, 비염 증상이 있은 후 부비동염 증상이 나타난다. 넷째, 부비동염 증상이 있으면 코 증상은 거의 다 있다. 이러한 이유로 코와 부비동 증상을 나누지 않고 ‘Rhinosinusitis’ 라고 한다. 또한 코와 천식과의 관계도 연관이 있다. 역학조사에서, 천식을 가지고 있는 사람의 80-90%는 비염을 가지고 있는 것으로 알려져 있다. 또한 비염을 가지고 있는 사람은 정상인보다 많은 15% 정도에서 천식을 가지고 있는 것으로 알려져 있다. 이렇게 비염과 천식과의 관계를 해석하는 방법은 세가지 가설이 있습니다. 1)감염된 물질이 기도로 넘어간다. 2) reflex 가설. Naso-sino-bronchia reflex 3) Cell migration 가설. 부비동염과 천식도 관련이 있다. 부비동염을 치료하면 천식 증상이 완화되며 만성 부비동염을 가지고 있는 환자의 50%에서 천식을 가지고 있다. 그러므로 이렇게 코, 호흡기, 부비동이 연결되어 있고 치료 전략도 비슷하기에 'One airway One disease' 또는 'United airway disease' 라고도 한다.

    비염, 부비동염과 천식과의 관계 만성 기침 세가지 주요 원인

치료 - 약물 치료 원칙

    NAEPP가이드라인에서는 경증 간헐성, 경증 지속성, 중등증 지속성과 중증 지속성으로 천식 중등도를 분류하고 관리하고 단계 치료할 것을 권고하고 있다. 중등도를 파악하는 방법은 기관이 제시하는 것마다 조금씩 다를 수 있다. 이곳에서는 NAEPP 가이드라인에 따라 분류한다. 보통 미국에서 NAEPP를 만들었고 국제적으로 (유럽 중심) GINA 가이드라인이 있으며 우리나라 책자에는 모두 GINA 가이드라인에 맞추어서 설명되고 있기에 아래 내용은 책과 조금 다르다. NEPP를 넣은 것은 "3 Strike Out" 이 있어 더 쉽게 외울 수 있어서 넣었다.

    천식의 중등도는 ‘경증 간헐성(mild intermittent)’ ‘경증 지속성(mild persistent)’ ‘중등증 지속성(moderate persistent)’과 ‘중증 지속성(severe persistent)’으로 나눈다. 천식 중등도를 나누는 기준은 1) 낮 증상 횟수 2) 밤 증상 횟수 3) 폐활량계로 측정한 기도 폐쇄 정도 4) 최대호기유속의 변동률이 있다.이는 아래 표로 나타냈다.

    천식 중등도 분류 (Expert Panel 2007)

    분류

    단계

    낮 증상

    밤증상

    FEV1, PEF (% 예측치)

    FEV1, PEF 변동율

    간헐적 천식

    1

    ≤ 2회/주

    <2회/한달

    ≥ 80%

    <20%

    경증 지속성

    2

    >2회/주 & <1회/하루

    >2회/한달

    ≥ 80%

    20-30%

    중등증 지속성

    3

    매일

    >1회/주

    60 ~ 80%

    >30%

    중증 지속성

    4

    지속적

    자주

    ≤60%

    >30%

    - 폐기능 검사는 5세 이상에서 적용된다. - FEV1과 PEF의 예측치와 변동치의 기준은 최고치(personal best)를 기준으로 한다. - "간헐적 천식"이라는 용어는 2002년도에 경증 간헐적(mild intermittent)라는 용어를 사용하였으나 2007년부터는 경증이라는 용어를 삭제하였다. - 중등도 판정은 네가지 항목 중 가장 심한 것을 기준으로 한다. - 최대호기유속은 개인 최고치를 기준으로 하며 FEV1은 예측값을 기준으로 정한다.

    5세 미만의 소아에서는 폐기능 검사를 하기 힘들므로 증상 중심으로 중증도를 측정하게 된다. 이러한 접근의 궁극적인 목적은 항염증 조절제로 지속성 천식 환자를 찾아내고 관리하는데 있다. 조절제의 사용 종류와 양은 천식 중증도에 기초한다. 참세 번(three strikes) 법칙이 조절제를 치료하고자 하는 소아에서 외우기 쉬운 방법이다. 단순하게 보면, 만일 천식 증상이 있고 속효성 기관지 확장제를 적어도 일주 세 번 사용하게 되거나, 천식으로 적어도 한달에 세 번이상 잠에서 깨거나, 속효성 기관지 확장제를 일년에 3회이상 약물 교환을 했거나, 일년에 세 번이상 전신적 스테로이드를 사용하였거나, 일년에 적어도 천식 악화가 3번 이상 있었다면 이 환자는 조절제를 지속적으로 사용해야 하는 환자군에 들어가게 된다. 더구나 NAEPP 가이드라인에 따르면 조절제는 6주 간격으로 떨어진 상태에서 일년에 두 번 천식 악화가 있었다면 조절제 사용을 권고하고 있다.

    (부) 천식 중등도는 환자가 처음 내원하였을 때 판단하는 것이고 이후 약물 치료를 하게 되면 다른 평가기준에 따른다. 이 또한 NAEPP 가이드라인과 GINA 가이드라인이 다른다. 최근 2006년 GINA 가이드라인에서는 이를 천식 조절 등급평가 기준을 아래와 같이 나누었다.

    (부) 천식 조절 등급

     

    조절된 천식1

    부분조절된 천식2

    조절되지 않는 천식

    낮 증상

    없음 (2회/1주일 이하)

    2회/1주일 초과

    1주일 동안 부분 조절 천식의 세가지 이상의 특징을 나타냄

    밤 증상/수면장애

    없음

    있음

    활동 제한

    없음

    있음

    완화제 사용

    없음 (2회/1주일 이하)

    2회/1주일 초과

    폐기능(PEF, FEV1)4

    정상

    예측치나 개인최고치의 80% 미만

    악화

    없음

    1회/1년 이상3

    1주일동안 1회

    1. 조절된 천식이란 아래 내용이 모두 합당되어야 한다.
    2. 부분조절된 천식이란 1주일간 1가지 이상 발생할 때를 말한다.
    3. 악화가 있으면 유지요법이 적절한지 확인하여야 한다.
    4. 5세 이하의 소아에서 폐기능 검사는 신뢰할 만하지 못하다.

    흡입용 스테로이드(inhaled corticosteroid, ICS)는 경증 간헐성 천식을 제외한 모든 환자에서 우선적으로 처방해야 하는 약물이다. 항류코트리엔제 (싱귤레어, 오논)나 서방형 쎄오필린(5세 이상에서)는 경증 지속성 천식에서 흡입용 스테로이드 대체재로 사용할 수 있다. 저용량-중간 용량의 흡입용 스테로이드와 지속성 기관지 확장제(long acting beta2 agonist, LABA, '라바'로 읽음) 또는 항류코트리엔제 또는 서방형 쎄오필린제의 병합요법은 중등도 천식 치료 선택제이다. 영유아에서는 중간 용량의 흡입용 스테로이드가 중등도 천식 치료의 또다른 선택으로 사용할 수 있다. 중증 지속성 천식은 고용량 흡입용 스테로이드, 지속성 기관지 확장제를 사용해야 하면 필요하다면 전신 스테로이드를 투약할 수도 있다. 경증 지속성 천식에서는 조절제를 매일 사용하는 것을 추천하지 않는다. 모든 천식 환자에서 운동 전처방으로 또는 천식 증상 악화시에 속효성 약물 사용을 권고한다.

    천식은 만성기도염증이므로 염증을 가라앉히는 흡입용 스테로이드가 기본 치료이다. 증상이 발현되면 완화제로 증상을 치료하며 지속적인 조절은 천식 단계에 따라 아래와 같은 방법을 사용하게 된다.

    급성 또는 만성 천식 단계 치료 접근 방법 (6세 이상에서)

      1차 선택 약물 대체 가능 약물

    경증, 간헐성

    매일 치료 하지 않음

    • 천식 악화시 기관지 확장제
      • 속효성 베타2 항진제를 증상 발현 시 2-4회 분사 한다.
      • 20분 간격으로 3회까지, 필요하면 네뷸라이져로 시행한다. 전신 스테로이드 투여 고려
      • 속효성 베타2 항진제를 일주 3회 이상 사용하면 조절제 사용 고려

    경증, 지속성

    저용량 흡입용 스테로이드

    • 크로몰린 (국내 시판 안됨)
    • 항류코트리엔제
    • 서방형 쎄오필린 (혈중농도 5-15 mcg/mL)

    중등증, 지속성

    저용량 흡입용 스테로이드제 + 지속성 베타2 항진제(흡입용)

    심한 천식 발작이 자주 있는 환자에서

    중간 용량 흡입용 스테로이드제 + 지속성 베타2 항진제

    • 중간용량 흡입용 스테로이드 또는
    • 저용량 흡입용 스테로이드 + 서방형 쎄오필린  또는 항류코트리엔제

    심한 천식 발작이 자주 있는 환자에서

    • 중간용량 흡입용 스테로이드 + 항류코트리엔제 또는 서방형 쎄오필린

    중증, 지속성

    고용량 흡입용 스테로이드 + 지속성 흡입용 베타2 항진제 + 필요하면,

    • 경구용 스테로이드 (2 mg/kg/day, 최대용량 60 mg/day)
    • 단계 내림 (Step down) : 매 1-6개월 검토를 한 후 치료 단계를 줄여갈 수 있다.
    • 단계 올림 (Step up) ; 천식 조절이 잘 안되면 단계를 올릴 수 있다. 먼저 환자 약물 투여 방법이 정확한지 확인하고, 순응도와 환경 조절 정도를 파악한다.
    • 단계치료는 의사가 환자에게 내린 고유의 판단을 도와주는 것이지 이 가이드라인으로 의사 판단을 대체할 수는 없다.
    • 천식 중등도는 중등도 판단 기준에서 가장 심한 것을 기준으로 정한다.
    • 가능한 단기간 경구 스테로이드로 천식 조절의 목적을 달성하고 천식 조절을 위해 가장 낮은 단계로 유지할 수 있도록 해야 한다.
    • 기관지 확장제의 사용은 될 수 있는데로 적게 사용해야 한다. 기관지 확장제를 계속 사용하게 되면 조절 단계를 올리는 방법을 사용한다.
    • 천식 관리와 천식을 악화시킬수 있는 환경 조절 방법에 대해 교육해야 한다.
    • 천식 조절이 잘 안되는 환자나 중등도 또는 중증 천식 환자는 천식 치료 전문가에게 의뢰하는 것을 권고한다.

A) 단계 치료

    NAEPP 가이드라인에서는 즉각적인 천식 조절을 위해 단계를 높게 유지하여 치료를 시작하길 권고한다. 천식이 조절되면 단계 내림을 한다. 초기에 기류 제한과 천식 병리 상태에서 흡입용 스테로이드의 효과와 전달에 제한이 있기에 고용량 흡입용 스테로이드나 병합 치료가 필요할 수 있다. 더구나 흡입용 스테로이드가 적절한 효과가 나타나기 위해서는 몇 주에서 몇 개월이 필요하다. 병합치료는 상대적으로 즉각적인 증상 호전을 가져오고 장기간 조절을 수월하게 한다. 천식 치료는 천식 조절이 잘 된 후 단계 내림을 할 수 있다. 천식 조절을 위해 사용되는 흡입용 스테로이드가 효과를 보기위해서는 일정한 시간이 필요하기에 흡입용 스테로이드 사용 횟수, 용량을 최소한으로 하도록 노력하여 약물 부작용을 최소한으로 해야 한다. NAEPP 가이드라인에서는 천식 조절이 잘 되면, 흡입용 스테로이드를 매 2-3개월에 한번씩 25%씩 줄여나가도록 권고하고 있다. 단계 내림의 또다른 방법은 흡입용 스테로이드를 하루 두 번 사용하다가 하루 한번 사용하는 식으로 횟수를 줄이거나, 병합치료를 중지하거나 병합치료에서 흡입용 스테로이드 용량을 줄이는 방법이 있다.

    급성 또는 만성 천식 단계 치료 접근 방법 (5세 이하에서)

      1차 선택 약물 대체 가능 약물

    경증, 간헐성

    매일 치료 하지 않음

    • 천식 악화시 기관지 확장제
      • 속효성 베타2 항진제(네뷸라이져 또는 스페이서 사용)
      • 대체 : 경구용 베타2 항진제
    • 바이러스 감염
      • 24시간동안 4-6시간마다 기관지 확장제, 지속시 의사 상담.
      • 천식 악화가 심하였던 과거력이 있거나 심하면 전신 스테로이드 고려
    • 속효성 기관지 확장제를 일주 3번 이상 사용시 조절제 치료 고려

    경증, 지속성

    저용량 흡입용 스테로이드 (네뷸라이져 또는 스페이서 달린 정량분무기, 정량분무기 또는 건조분말기)

    • 크로몰린 (국내 시판 안됨)
    • 항류코트리엔제

    중등증, 지속성

    저용량 흡입용 스테로이드제 + 지속성 베타2 항진제(흡입용)

    또는 중간 용량 흡입용 스테로이드제

    심한 천식 발작이 자주 있는 환자에서

    중간 용량 흡입용 스테로이드제 + 지속성 베타2 항진제

    저용량 흡입용 스테로이드 + 서방형 쎄오필린  또는 항류코트리엔제

    심한 천식 발작이 자주 있는 환자에서

    중간용량 흡입용 스테로이드 + 항류코트리엔제 또는 서방형 쎄오필린

    중증, 지속성

    고용량 흡입용 스테로이드 + 지속성 흡입용 베타2 항진제 + 필요하면,

    • 경구용 스테로이드 (2 mg/kg/day, 최대용량 60 mg/day)
    • 단계 내림 (Step down) : 매 1-6개월 검토를 한 후 치료 단계를 줄여갈 수 있다.
    • 단계 올림 (Step up) ; 천식 조절이 잘 안되면 단계를 올릴 수 있다. 먼저 환자 약물 투여 방법이 정확한지 확인하고, 순응도와 환경 조절 정도를 파악한다.
    • 위 표는 5세 이하의 소아에 대한 치료 원칙이다.
    • 단계치료는 의사가 환자에게 내린 고유의 판단을 도와주는 것이지 이 가이드라인으로 의사 판단을 대체할 수는 없다.
    • 천식 중등도는 중등도 판단 기준에서 가장 심한 것을 기준으로 정한다.
    • 영아에서 이에대한 연구는 매우 적다.
    • 가능한 단기간 경구 스테로이드로 천식 조절의 목적을 달성하고 천식 조절을 위해 가장 낮은 단계로 유지할 수 있도록 해야 한다.
    • 기관지 확장제의 사용은 될 수 있는데로 적게 사용해야 한다. 기관지 확장제를 계속 사용하게 되면 조절 단계를 올리는 방법을 사용한다.
    • 보호자에게 천식 관리와 천식을 악화시킬수 있는 환경 조절 방법에 대해 교육해야 한다.
    • 중등도 또는 중증 천식 환자는 천식 치료 전문가에게 의뢰하는 것을 권고한다.

B) 흡입치료

    흡입 약물은 정량분무기(metered dose inhaler, MDI)의 aerosol 형태, 건조분말기(dry powder inhaler, DPI)는 분말 형태, 또는 네뷸라이져(nebulizer)의 suspension이나 solution 형태로 투여된다. 과거에는 흡이방법에 기술적인 교육이 필요하거나 스페이서가 필요한 정량분무기가 가장 많이 사용되었지만 최근에는 값싸고 단순한 스페이서를 모든 정량분무기 사용자들에게 권하고 있다. 스페이서(spacer)를 사용할 때의 장점은 1) 영유아에서 정량분무기를 사용할 때 기술적인 협조가 필요하지 않아도 되고, 2) 하기도로 약물 전달이 개선되며, 3) 정량분무기를 직접 사용할 때보다 부작용이 적다. 정량분무기의 적절한 흡입 방법은 5초간 천천이 숨을 들이마신후 5-10초간 숨을 참는 방법이다. 약물 분사(puff) 사이 시간 차이를 두지 않고 바로 분사를 해도 된다. 학동전기에서는 이러한 방식 흡입을 할 수 없으므로 마스크(마우스피스)가 부착된 스페이서를 사용하며 30초간 또는 5-10번 숨을 규칙적으로 쉬게 하여 약이 전달되도록 한다. 이때 마스크는 얼굴에 밀착시켜야 하고 말하거나 웃거나 울면 약물 전단이 떨어진다. 성인이나 학동기 소아에서 이러한 방법으로 분사할 때마다 하기도로 흡입되는 약물 양과 비교하였을 때 영유아에서는 하기도 전달되는 양이 적다. 건조분말기(Diskus, Turbuhaler, Autohaer, Aerolizer)는 사용법이 간단하여 많이 사용되고 있다. 이 기구를 사용하기위해서는 적절한 흡입력이 있어야 악물을 들이마실 수 있다. 이러한 기구들은 일정한 흡입 압력이 있어야 작용하고 스페이서는 필요가 없다. 흡입용 스테로이드를 흡입한 후 입안을 씻어내는 것은 구강내에 침착한 스테로이드를 제거하고 전신 흡수를 줄이고 아구창(thrush) 생기는 것을 줄여준다.

    네가지 흡입 방법

    정량식 분무기 (Metered dose inhaler, MDI)

    마스크와 스페이서와 정량분무기 (MDI with spacer with mask)

    건조 분말기 (Dry powder inhaler, DPI)

    네뷸라이져  (Nebulizer)

       

    흡입 치료를 기관지 천식에 사용하는 것은 기도 염증 부위로 약물을 효과적으로 전달하는 것을 목적으로 하고 있다. 이 네가지 방법을 어떻게 사용하는지 알고 있어야 한다. 이러한 흡입치료 선택은 나이에 기호나 생활패턴에 따라 다르다. (어떤 흡입기를 선택할 것인가 ?)

    네뷸라이져는 영유아에서 흡입 치료의 근간이었다. 네뷸라이져의 가장 큰 장점은 천천히 숨만 쉬면 된다는 점이다. 분당 호흡수가 높고 1회 호흡량(tidal volume)이 적고 기도가 좁고 코로 숨을 쉬는 영유아에서 흡입치료로 약물을 하기도로 보내는데에는 어려움이 있다. 네뷸라이져의 단점은 전원이 있어야 하고 사용할 때마다 5분 이상 시간이 들고, 비싸고 세균감염 가능성이 있다는 점이다.

    (부) 이러한 흡입 약물으니 크기는 0.5 -5 mcm가 적절하다. 국내에서 제품으로 판매되는 네뷸라이져는 이러한 크기 분사량이 제품마다 10배이상 차이가 난다. 그러므로 분사량이 적절하게 공급되는 것을 선택하여서 호흡기 치료를 시행하여야 한다. 흡입된 입자는 관성 충돌(impaction), 침강(sedimentation)과 확산(diffusion)에 의해서 기관지로 전달된다.

    (부) 흡입약물 전달 방식

C) 약물 치료 순응도(adherence)

    천식은 만성 질환이기에 조절제가 필요한 환자에서 매일 치료하는 것이 최적의 접근법이다. 매일 약물 치료를 하는 것에 대한 순응도는 일반적으로 떨어진다. 흡입용 스테로이드를 60%에서 적절한 시간대에 사용하지 않는다. 천식 발작으로 경구용 스테로이드가 필요한 사람조차도 흡입용 스테로이드를 최소한으로 사용하곤 한다. 하루에 약물 복용 횟수가 3-4회로 많을수록 약물 순응도는 떨어진다. 하루에 한번 또는 두 번의 조절제가 환자 약물 순응도를 높일 것이다. 조절제의 효과와 안전성에 대한 잘못된 지식으로 인해 환자들은 약물 사용을 꺼려하기도 하므로 방문시 약물에 대한 적절한 정보를 제공해 주어야 순응도를 높일 수 있다.

치료 - 조절제 사용

    지속성 천식은 항시 매일 조절제 약물로 치료하므로서 천식 조절에 성공할 수 있다. 조절제로 사용되는 약물로는 흡입용 스테로이드(ICS), 지연성 베타2 기관지 확장제(LABA), 항류코트리엔제, 비스테로이드성 소염제(NSAID)와 서방현 쎄오필린이 있다. 항 IgE약물인 Omalizumab(Xolair)이 12세 이상 소아에서 중등도 또는 중증 기관지 천식 환자의 추가 치료제로 승인을 받았다. 스테로이드는 급성기에 전신 투여로, 조절제로 흡입용으로 사용되는 가장 강력하고 효과적인 약물이다.

    천식 조절제와 용량
    약물 상품명 (비고) 소아 용량 성인 용량
    흡입용 스테로이드제 : 훕입용 스테로이드제 표 참조
    전신 스테로이드제
      Methylprednisolone  
    • 조절 목적으로 필요시, 0.25-2 mg/kg/d 오전한번투약 또는 격일로(qod)
    • 천식 악화 단기치료제로, 1-2 mg/kd/d, 최대용량 60 mg/day 3-10일 사용
    • 조절 목적으로 필요시, 7.5-60 mg/d 오전 한번 투약 또는 격일로
    • 천식 악화 단기치료제로, 40-60 mg/day, 하루 한번 또는 두 번으로 3-10일 사용
      Prednisolone  
      Prednisone  
    지속성 베타2 항진제 (long-acting beta2 agnoist, LABA)
      Salmeterol 세레벤트 흡입제 25 mcg/dose, 세레벤트 디스커스(판매 중지)
      Formoterol 옥시스 터부헬러 4.5 mcg/dose
    병합 약물
      Fluticasone/Salmeterol 세레타이드 디스커스 100 /72.5 mcg, 250 /72.5 mcg, 500 /72.5 mcg, 세레타이드 에보할러 50 /48 mcg, 125 /48 mcg, 250 /48 mcg
      Budesonide/Formoterol 심비코트 터부헬러 160 mcg/4.5 mcg
    크로몰린과 네도크로밀
      Cromolyn 인탈 (국내 시판 중지)
      Nedocromil 틸레이드 (국내 시판 중지)
    항 류코트리엔제
      Montelukast 싱귤레어 4 mg, 5 mg, 10 mg 2-5세 4 mg, 6-14세, 15세 이상 10 mg 10 mg/d
      Zafirlukast 아콜레이트 20 mg 7-11세 20 mg/d 40 mg/d
      Zileuton 국내 시판 된적 없음
      Pranlukast 오논 시럽 100 mg, 캡슐 112.5 mg 1세 이상 70 mg/kg/d 2 캡슐
    메틸산틴제
      Thheophylline  

    최초용량, 10 mg/kg/day, 최대용량 1세 미만 0.2(나이, wk) + 5 = mg/kg/day, 1 세이상 16 mg/kg/day

    최초용량 10 mg/kg/day, 용량 300 mg까지 증량, 최대용량 800 mg/day
    • 소아라 함은 12세 이하를 말함.
    • 지속성 베타2 항진제는 천식 악화나 증상 완화를 목적으로 사용하지 않아야 하며 항시 흡입용 스테로이드와 같이 사용해야 한다.
    • 지속성 베타2 항진제만 사용하는 경우는 국내에 없기에 병합약물 약제 용량만 기술함.
    • 위 내용의 약품 정보는 국내 시판되는 것을 중심으로 정리함.
    • 국내 시판 중지는 약물 사용량이 적어서 판매 중지된 상품임.
    • 쎄오필린제재는 혈중농도가 5-15 mcg/mL를 유지해야 함.
    • 오논은 미국 식약청 허가를 받지 못하였으나 국내 식약청 허가받음.

A) 흡입용 스테로이드 (inhaled corticosteroid, ICS)

    NAEPP 가이드라인에서는 지속성 천식 환자는 모두 기본 치료로서 흡입용 스테로이드 사용을 권고하고 있다. 흡입용 스테로이드를 사용하면 천식 증상이 줄고 폐기능 호전되며, 기관지 과민도와 속효성 약물 사용 횟수가 줄며, 더욱 중요한 점은 천식 악화로 응급실에 달려오거나 입원하거나 전신 스테로이드 사용의 50%를 줄일 수 있다. 흡입용 스테로이드는 천식으로 사망하는 위험도를 줄일 수 있다. 이러한 점은 천식 조절의 가장 핵심적인 사항이므로 이러한 관점에서 흡입용 스테로이드는 지속성 천식의 첫 선택 약물이 되어야 할 것이다.

    국내에서 시판되고 있는 흡입용 스테로이드제는 세 종류로 budesonide와 fluticasone 에 최근에 ciclesonide가 들어왔다. triamcinolone과 beclomethasone은 현재 판매되고 있지 않다.

    흡입용 스테로이드제의 용량

    약물

    저용량

    중간 용량

    고용량

    소아

    성인

    소아

    성인

    소아

    성인

    Beclomethasone CFC

    국내 시판 중지

    Beclomethasone HFA
    Budesonide DPI

    200-400

    200-600

    400-800

    600-1,200

    >800

    >1,200

    Budesonide Neb.

    0.5 mg

     

    1 mg

     

    2 mg

     

    Flunisolide

    국내 시판 안함

    Fluticasone MDI

    88-176

    88-264

    176-440

    264-660

    >440

    >660

    Fluticasone DPI

    100-200

    100-300

    200-400

    300-600

    >400

    >600

    Triamcinolone

    국내 시판 중지

    Ciclesonide

     

     

     

     

     

     

    Mometasone

    국내 시판 안함

    • 소아 용량이라하면 12세 이하를 말함
    • CFC는 정량분무기에 들어간 압축제로 염화불화탄소(Chlorofluorocarbon)의 약자임, 보통 프레온이라 불리며, 오존 파괴로 인해 HFA(hydrofluoroalkane)으로 대치되고 있음
    • Neb는 네뷸라이져 약자임.
    • 국내 시판되지 않는 것은 필요없는 정보라 기입안함.
    • Budesonide 네뷸라이져의 단위만 mg 이고 다른 것은 모두 mcg 임
    • 국내 시판 중지는 하다가 판촉 중지이고 안함은 처음부터 들어오지 않은 것임.
    • Ciclesonide는 국내에서 6세이상에서 허가를 받았지만 표기 통일을 위해 기입 안함.

    흡입용 스테로이드의 효과와 안전성을 소아에서 비교한 연구는 부족하다. 새로 개발된 mometasone furoate와 ciclesonide 제품은 효과 안전성이 우수할 것으로 여겨지며 사용횟수가 적다는 장점이 있다. 흡입용 스테로이드는 정량분무식과 건조분말식, 네뷸라이져 방식이 있다. Fluticasone과 Mometasone, Budesonide는 항 염증 작용이 높고, 간대사로 전신 생체이용율이 적기에 부작용 발현이 적기에 2세대 흡입용 스테로이드로 불리기도 한다. 첫 흡입용 스테로이드의 용량 선택은 천식 중등도에 기초한다.

    흡입용 스테로이드는 지속성 천식의 성인에서 광범위하게 사용됨에도 불구하고 소아에서는 장기간 사용에 따른 부작용의 걱정으로 사용이 활발하지는 않다. 일반적으로 장기간 흡입용 스테로이드를 소아에게 적용하였을 때 임상적으로 유의할 만한 부작용은 나타나지 않고 권고용량으로 주어진 소아에서 거의 나타나지 않는다. 흡입용 스테로이드제의 부작용 위험요인은 투약된 용량과 횟수와 연관되어 있다. 고용량으로 하루 4회 이상 사용하였을 때 국소 또는 전신 부작용이 일어날 개연성이 증가한다. 고용량 흡입용 스테로이드로 유지하는 소아에서는 천식 악화로 전신 스테로이드 사용이 또한 증가하며 이로인해 부작용 위험도가 증가하게 된다.

    가장 흔한 부작용은 아구창(oral candidiasis, thrush)와 쉰목소리(dysphonia)이다. 아구창은 압축제가 점막을 자극하고 국소 면역억제 작용에 기인한다. 쉰목소리는 성대근육 병변에 기인한다. 이러한 부작용은 약물 용량이 증가하면 빈도가 증가하며 고용량 흡입용 스테로이드나 경구용 스테로이드 사용하는 환자에서 흔하다. 국소 부작용의 빈도는 정량분무기에 스페이서를 사용함으로서 줄일수 있다. 약물을 투약하면 스페이서에 입자가 큰 것이 붙기에 구강내 약물 침착은 줄게 된다. 입 헹구는 것 또한 이러한 부작용 빈도를 줄이게 된다.

    장기간 흡입용 스테로이드제를 사용하였을 때 성장 지연에 대한 의문은 항시 있어 왔다. 이러한 문제는 천식이 조절되지 않는 소아에서 성장 지연이 나타나기에 원인 결과를 따지기가 복잡하게 얽혀 있는 듯하다. 장기간 흡입용 스테로이드를 사용한 연구(CAMP 연구)에서 이 문제의 많은 부분이 확인이 되었다. 연구에서 흡입용 스테로이드를 지속적으로 4.3년 사용하였다. 연구 대상자는 경증, 중등도 천식 환자였으며 사용 용량은 budesonide 400 mcg/day 로 저 용량이었다. 치료 환자에서는 22.7 cm 가 성장하였고 대조군에서는 23.8 cm가 자랐다. 이 차이는 1.1 cm 이다. 여기서 중요한 점은 이러한 1.1 cm의 차이가 흡입용 스테로이드를 사용하는 첫해에 대부분 발생하였다는 점이다. 이는 성장 지연이 일시적이고 진행하는 현상이 아니라는 점이다. 흡입용 스테로이드를 저용량으로 9년동안 사용한 군에서 예상되는 성인 키가 천식군과 대조군에서 차이가 없었다. 일시적인 성장 지연은 치료 첫해에 나타나며 결국 성장은 Catch up을 하고 최종 성인키에는 영향을 주지 않는다.

    스테로이드 부작용 위험 평가
      조건 권고사항
    저 위험군
    • 위험요인* 한 개 이하
    • 저용량/중간 용량 흡입용 스테로이드 사용
    • 매 방문시 혈압, 체중 재기
    • 매년 키 재기 : 성장률과 성징후 지연
    • 지속적인 운동 권고
    • 적절한 칼슘과 비타민 D 복용
    • 담배와 술 금지
    • 만일 갑상선 이상시에 TSH 검사
    중등 위험군
    • 위험요인* 두 개 이상
    • 고용량 흡입용 스테로이드
    • 적어도 일년에 4번 이상 전신 스테로이드 복용

    저 위험군 권고사항 +

    • 매년 백내장, 녹내장 보기위해 안과
    • 기본 골 밀도 측정(DEXA scan)
    • 수술, 사고와 심한 질병에 걸렸을 때 부신기능 부전 고려
    고 위험군
    • 전신 스테로이드를 장기간 사용(하루 7.5 mg 이상을 한달 이상 사용하였을 때)
    • 년 경구용 스테로이드를 7번 이상 사용시
    • Fluticason 800 mcg/d 와 같이 매우 높은 용량 사용시

    중등 위험군 권고사항 +

    • DEXA scan(만일 Z 값이 <-1 이하면 매 1년 검사)
    • 내분비 전문가 의뢰
    • 골연령 측정
    • 일반혈액검사
    • 혈중 칼슘, 인과 알카리성 인산분해효소
    • 소변 칼슘과 크레아티닌
    • 남자, testosterone, 월경 전 여자 estradiol, 비타민 D, 부갑상선 검사, osteocalcin
    • 잦은 경구 스테로이드 복용시에 소변 telopeptide
    • 수술, 사고와 심한 질병에 걸렸을 때 부신 기능 부전 고려
    *골 다공증 위험요인 : 다른 만성 질환, 약물 복용(스테로이드, 간질약, 간장약, 이뇨제), 저체중, 골 다공증 가족력, 외상에 비해 심한 골절, 반복적인 낙상, 시력 감소, 칼슘과 비타민 D 섭취 적음, 생활양식(운동량 적음, 흡연, 술)

    흡입용 스테로이드 장기간 사용과 골밀도에 대한 두 종류의 대규모 연구에서 흡입용 스테로이드를 장기간 사용하여도 골밀도에 영향을 주지 않았다. 이 연구에서 성인이 된 후 소아기때 사용하는 흡입용 스테로이드와 골 다공증에 의미있는 원인-결과 관계를 밝혀내지는 못했지만 필요한 스테로이드 사용량보다 적은 결과 일 수 있다. budesonide 400 mcg/day 사용의 결과이고 이보다 더 높은 용량의 투약은 부작용의 빈도가 증가할 것이다. 그러므로 고용량 흡입용 스테로이드를 사용하게 되는 환자에서 골다공증 예방과 부작용을 모니터링이 필요하다.

B) 전신 스테로이드

    흡입용 스테로이드 사용으로 대부분의 소아 천식 환자에서 경구용 스테로이드를 사용하지 않고 조절할 수 있게 되었다. 경구용 스테로이드는 천식 악화와 드물지만 다른 천식 약제를 사용했음에도 천식 조절이 되지 않는 심한 환자에서 사용된다. 이런 심한 환자는 항시 천식과 동반된 질환 여부를 확인해야 하고 20 mg 이하의 용량으로 격일로 사용해야 한다. 이 용량보다 높으면 다양한 부작용이 나타날 수 있다. 장기간 경구용 스테로이드를 사용 여부를 결정하기 위해 용량을 몇 주 또는 몇 개월에 걸쳐 줄이는 것을 고려해야 하며 환자 증상과 폐기능을 주의깊게 추적해야 한다.

    경구로 predinsone, prednisolone과 methylprednisolone이 투여되었을 때 빠르고 완전하게 흡수되어 1-2시간내에 혈중 최고치 농도에 이른다. prednisone은 불활성 약물로 간 대사로 생체변환하여 prednisolone으로 변화하여 작용한다. 스테로이드는 간에서 비활성화 물질로 대사되기에 약물과 질병 상태에 따라 대사율이 변할 수 있다. 간질 치료제(phenytoin, phenobarbital, carbamazepine)는 prednisolone, methylprednisolon과 dexamethasone 대사를 증가시킨다. Rifampin 또한 스테로이드 청소율을 증가시키며 이로인해 치료 효율이 떨어진다. 다른 약물, 예를들어 ketoconazole, 경구용 피임제는 스테로이드 대사를 지연시킨다. Macrolide 항생제인 erythromycin, clarithromycin, troleandomycin를 같이 투약하면 methylprednisolone 청소율이 감소한다.

    장기간 경구용 스테로이드를 투약받는 소아는 관련된 부작용 위험도가 증가한다. 모든 주요 장기가 경구용 스테로이드 투약에 영향을 받는다. 이러한 효과의 몇몇은(대사효과) 즉각적으로 나타나기도 하고 어떤 것(성장, 골다공증, 백내장)은 몇 개월에서 몇 년에 걸쳐 서서히 나타나기도 한다. 대부분의 부작용은 누적된 용량과 기간에 따른다. 자주 경구용 스테로이드를 사용해야 하는 환자, 특히나 고용량 흡입용 스테로이드를 사용하는 환자에서는 부작용을 모니터링 해야 하고 골다공증 예방을 위해 노력해야 한다.

C) 지연성 흡입용 베타2 항진제(long-acting inhaled beta-agonist, LABA, 라바)

    Salmeterol과 Formoterol이 베타 항진제임에도 이 약제는 조절제로 사용된다. 천식 발작이 왔거나 급성 천식 증상이 발현되었을 때 치료 목적으로 사용하면 안되며, 지속성 천식 환자에서 이 약물 단독으로만 사용해서도 안된다. Salmeterol은 작용 발현시간이 길고 투여 후 1시간정도 최대 기관지 확장 효과가 나타난다. 반면에 Formoterol은 작용 발현시간이 5-10분내에 일어난다. 두 약제 모두 최소 12시간 이상 효과가 지속된다. 작용 기전이 길기에 이 두 약제는 야간 천식 증상이 있는 환자나 운동 유발 기관지 수축을 예방하기 위해서 낮에 자주 속효성 기관지 확장제를 사용해야 하는 환자에서 유용하다. 두 약제의 주요 역할은 흡입용 스테로이드만 사용하였을 때 불완전하게 치유되는 환자에서 추가치료(add-on)제로 활용된다. 흡입용 스테로이드만을 사용하여 불완전 치료효과가 나타나는 환자를 대상으로 한 연구에서 흡입용 스테로이드 + 지연성 기관지 확장제 사용은 흡입용 스테로이드 용량을 두배로 높여 사용한 환자들 보다 치료 효과가 좋았다. 특히 낮 증상과 밤 증상 모두에서 효과적이었다. 두 약제는 현재 Fluticasone/Salmeterol(세레타이드)와 Budesonide/Formoterol(심비코트) 가 있다.

D) 항 류코트리엔제

    류코트리엔은 기관지 수축, 점액 분비와 기도 부종을 일으키는 강력한 염증 매개물질이다. 항 류코트리엔제는 두가지 방향으로 개발되었다. 하나는 류코트리엔 생성 억제와 다른 하나는 류코트리엔 수용체 억제재이다. Zileuton은 류코트리엔 생성을 억제하는 약물로 개발되었고 국내 시판되고 있지 않다. 이 약물은 12세 이하에서는 승인을 받지 못하였다. 하루 4번을 먹어야 하고 환자의 2-4%에서 간 수치가 올라가며 cytochrome-P450 대사와 상호작용을 하기에 이 약제는 천식 소아에서 거의 사용되고 있지 않고 있다.

    그러므로 이곳에서는 류코트리엔 수용체 억제재(leukotreine receptor inhibitor, LTRA)만을 항 류코트리엔제 라는 용어로 사용한다. 항 류코트리엔제는 기관지 확장 효과가 있고 항 염증 작용이 있으며 운동 유발성, 아스피린 유발성, 알레르겐 유발성 기관지 수축을 감소시킨다. 이 약제는 경증 지속성 천식 환자에서 대체재로 권고되고 있으면 중등도 천식 환자에서 추가치료제로 활용된다. 두 개의 항 류코트리엔제가 미국 식약청에서 소아 사용이 허가되었는데 이는 Montelukast와 Zafirlukast이다. 국내에서는 일본에서 개발된 Pranlukast 약제도 식약청 허가를 받았다. 이 세 약제는 천식 증상을 완화시키고 속효성 기관지 확장제 사용 횟수를 줄여주며 폐기능을 호전시킨다. Montelukast는 1세 이상의 소아에서 하루 한번으로 허가 받았으며(알레르기 비염에서는 6개월 이상에서 허가 받음) Zafirlukast는 5세 이상의 소아에서 허가받았다. 이 약제는 하루 두 번으로 투약한다. 소아 천식에서 완전한 연구가 되어 있지는 않지만 항 류코트리엔제는 중등도 천식 환자에서 흡입용 스테로이드보다 효과가 떨어진다. 일반적으로 흡입용 스테로이드제는 폐기능을 5-15% 호전시키나 항 류코트리엔제는 2-7.5% 호전시킨다. 항 류코트리엔제는 심각한 부작용이 없는 것으로 여겨진다. 스테로이드와 항 류코트리엔제를 같이 사용한 성인 천식 환자에서 Churg-Strauss-like 혈관염(폐 염증, 호산구 증가, 심장병변)이 몇 건 보고 되었지만 이러한 증상이 일차성 호산구성 혈관염을 천식으로 잘못 진단되어 나타난 것인지, 경구용 스테로이드를 줄이면서 숨겨진 증상이 발현된 것인지, 아니면 항 류코트리엔제의 드문 부작용인지는 명확하지 않다.

E) 비-스테로이드 항 염증제(nonsteroidal anti inflammatory drugs, NSAID)

    크로몰린(cromolyn)과 네도크로밀(nedocromil)은 비 스테로이드성 항염증제이며 이 약제는 알레르겐 유발성 천식 반응을 억제하고 운동 유발성 기관지 수축을 감소시킨다. NAEPP 가이드라인에 따르면 이 두 약제는 경증 지속성 천식 환자에서 대체재로 사용할 수 있다. 부작용이 적은 것으로 알려져 있어 소아에서 유리하지만 하루 2-4회 흡입해야 하고 흡입용 스테로이드나 항류코트리엔제 만큼 효과적이지 않다. 이 약제는 운동유발성 기관지 수축을 억제하기에 속효성 기관지 확장제의 부작용(예를들어 떨림과 심박동수 증가)를 원하지 않는 소아에서 사용할 수 있다. 또한 이 약제는 속효성 기관지 확장제만으로 증상 호전이 안되는 운동 유발성 기관지 수축 환자에서 병합해서 사용될 수 있다. 그러나 국내에서는 시판되지 않으므로 사용할 수 없다.

F) 쎄(테)오필린

    쎄오필린은 Phosphodiesterase 억제제로 항 염증 작용과 함께 기관지 확장제 효과도 있다. 그러나 임상적 활용도가 완전히 밝혀진 것은 아니다. 장기간 쎄오필린을 사용하면 천식 증상이 감소하고 속효성 기관지 확장제 요구량도 감소한다. 성인이다 학동기 이후의 소아에서 경증 지속성 천식 환자의 대체재로 고려할 수 있으나 5세 미만의 소아에서는 1차 약제로 고려되지 않는다. 어린 소아에서 이 약제를 사용하는데 제한점으로는 약제마다 흡수, 대사가 매우 불규칙적이고 혈중 농도를 자주 체크하고 조절해야 하기 때문이다.

    쎄오필린은 경구용 스테로이드를 사용하는 환자에서 스테로이드 절감효과(sparing effect)가 있기에 천식 환자에서 아직 사용되고 있기도 한다. 쎄오필린은 좁은 혈중농도를 유지해야 하고 혈중 농도를 자주 검사해야 하며, 특히나 열이 동만된 바이러스 감염이나 쎄오필린 청소율을 감소시키는 약제와 같이 사용하였을 때 혈중농도를 확인할 필요가 있다. 쎄오필린 청소율을 감소시키는 약제로는 macrolide 항생제, cimetidine, 항 진균제, 경구용 피임제, 항 류코트리엔제와 ciprofloxacin 이 있다. 쎄오필린을 과량 투약하거나 혈중농도가 높아지면 두통, 구토, 부정맥, 경기와 심하면 사망할 수도 있다.

G) 항 IgE (Omalizumab)

    Omalizumab은 IgE와 결합하는 인간화 단클론항체(humanized monoclonal antibody)로, 고 친화(high affinity) IgE 수용체(FceRI)와 IgE 결합을 막고 IgE 매개 알레르기 반응과 염증을 억제한다. 그러므로 이미 고 친화 IgE 수용체와 결합한 IgE와는 결합할 수 없고, 약물에 의해 직접 IgE 교차반응이 일어나는 아나필락시스의 위험성을 예방할 수는 없다. 식약청에서는 12세 이상의 중등도 또는 중증 천식 환자에서 통년성 흡입 항원에 예민도가 있고 흡입용 스테로이드에 적절히 조절되지 않는 환자에서 사용을 승인하였다. 이 약제는 매 2-4주에 체중과 혈청 IgE를 기본으로 용량을 조절하여 피하주사한다. 중등도 또는 중증 천식 환자에서 추가치료 효과는 대규모 임상 연구에서 확안이 되었다. 이 약제를 치료 받은 환자는 천식 발작이 감소하며 흡입용 스테로이드나 경구 스테로이드 용량과 횟수를 줄일 수 있었다. 일반적으로 환자들은 국소 주사부위에 부작용이 일어날 수 있지만 잘 견뎌냈으며 아나필락시스를 포함한 과민반응과 종양 발생은 이 약제와 거의 연관성이 없어 보인다.

치료 - 완화제 사용

    기관지 천식 증상이 나타났을 때 바로 치료 할 수 있는 증상 완화제로는 속효성 베타2 항진제(short acting beta2 agonist, SABA, 사바), 흡입용 항콜린제와 단기간 전신 스테로이드 가 포함된다.

A) 속효성 베타2 항진제(short-acting inhaled beta agonists, SABA, 사바)

    속효성 베타2 항진제는 빠른 발현시간과 약물 효과가 4-6시간 지속되어 급성 천식 증상에 완화제로 가장 기본 약물로 활용되고 있다. 속효성 베타2 길항제에는 albuterol, levalbuterol, terbutaline, pributerol 이 있으며 운동유발 기관지 수축을 예방할 수 있다. 베타2 항진제는 기도 평활근의 이완, 혈관 누출 감소, 기도 부종 감소와 섬모 청소율을 증가시킴으로서 기관지 확장 효과가 나타나는 것이다. albuterol의 이성질체(R-isomer)인 Levabuterol은 기관지 확장제의 부작용인 빈맥과 떨림(tremor) 부작용이 적다. 베타2 길항제를 과용하면 천식 발작에 의함 사망과, 거의 사망에 이르는 단계에 까지 가는 위험도를 증가시킨다. 이 문제는 조절제로 천식을 관리하지 않고 증상을 빠르게 호전시킬 목적으로 속효성 기관지 확장제만을 자주 사용하게 되는 천식 환자에서 중요한 문제이다. 이를 예방하기 위해 속효성 기관지 확장제 사용 회수를 감시하고 한달에 1개 이상(1개 정량 분무기에 200회 사용 가능), 일년에 3개 이상 사용하지 않게 천식 조절과 환자 관리를 해야 한다.

B) 항 콜린제(anticholinergic agents)

    항콜린제인 ipratropium bromide는 기관지 확장 효과가 속효성 베타2 항진제보다 떨어진다. 그러므로 흡입용 항 콜린제는 급성 중증 천식 발작에서 사용될 수 있다. albuterol과 같이 사용되었을 때 항 콜린제는 폐기능을 증가시키고 급성 천식으로 응급실에 내원한 환자의 입원 비율을 감소시킨다. Ipratropium은 중추 신경 부작용이 적고 정량분무식과 네뷸라이져 모두 사용 가능한 항 콜린 제이다. 모든 연령의 천식 악화시에 광범위하게 사용되고 있음에도 12세 이상에서만 허가를 받았다.

치료 - 천식 발작과 치료

    천식 악화는 급성 또는 아급성으로 진행하며 악화되는 증상과 기도 폐쇄를 말한다. 악화시 기도 폐쇄는 광범위한 폐 전체에서 발생할 수 있기에 생명과 직결되기도 한다. 자주 천식은 기도 염증과 과민도가 가장 심할 때인 한밤에서 아침 8시 사이에 심해진다. 속효성 베타2 기관지 확장제는 천식 악화시에 가장 먼저 치료해야 할 약물이다. 속효성 기관지 확장제는 용량과 횟수를 증가시켜서 기도 폐쇄 부위 폐 혈류를 증가시키기도 한다. 속효성 기관지 확장제로 기도 폐쇄가 해소되지 않으면 환기-관류 불일치가 발생하여 환자는 저 산소증에 빠지고 이로인해 다시 기도 수축이 악화되며 환자 상태가 나빠진다. 심한 천식 악화시에는 의료기관에서 치료 받아야 하며 기본 치료와 함께 산소투여, 관찰이 필요하다. 심한 천식 악화로 나타날 수 있는 합병증으로는 폐허탈, 기흉과 종격동기흉이 나타날 수 있다.

    천식 악화 치료(천식 지속 상태)
    입원당시 위험요인 분석
      문진
    • 증상 악화 시점
    • 낮과 밤 증상 횟수와 중증도, 활동 장애 여부
    • 기관지 확장제 사용 횟수
    • 현재 약물 치료력과 알레르기 력
    • 의심되는 유발요인
    • 전신 스테로이드 사용여부, 응급실 내원 여부, 입원 여부, 기관지 삽관 여부, 생명 지장 줄 정도의 천식 발작 여부
      진찰 평가
    • 진찰 ; 활력 증후, 보조근 사용 여부, 숨가쁨 정도, 불안정도, 정신상태
    • 산소 포화도 측정
    • 폐기능 검사( 중등증 또는 중증 심한 상태에서는 검사 연기)
      위험요소 평가
    • 천식 유병율 사망률 위험요소 표 참조
    치료
    약물   기전과 용량/방법 주의사항과 부작용
    1. 산소 마스크 또는 nasal cannula
    • 산소포화도 측정하면 >92% 이상 유지
    • 심장호흡기 모니터링
    2. 속효성 베타2 항진제 기관지 확장제
       Salbutamol 네뷸라이져 0.15 mg/kg(최소 2.5 mg) 필요하면 20분 간격으로 세 번, 이후 0.15-0.3 mg/kg에서 10 mg 매 1-4시간 간격으로 증량 또는 0.5 mg/kg/hr로 지속적인 네뷸라이져
    • 네뷸라이져는 농축액 형태로 줄때 생리식염수를 넣어 최종 용량이 3 mL 만들어야 함.
    • 정량분무기는 스페이서와 함께 사용
    • 악화시, 자주, 지속적 사용은 폐혈관확장과 환기/관류 불일치와 저산소증 유발
    • 부작용 ; 빈맥, 심계항진, 부정맥, 떨림, 저산소증
       Salbutamol 정량분무기 2-8 회 분사, 필요하면 매 20분 간격으로 3번, 이후 필요하면 1-4시간 간격으로 분사
       Levalbuterol 네뷸라이져   국내 시판 안함
    3. 전신 스테로이드 항 염증제
       Prednisone 0.5 -1 mg/kg 매 6-12시간 간격으로 48시간 동안 투약, 이후 1-2 mg/kg/day bid (최대용량 60 mg/day)
    • 수두, 홍역 노출시 예방접종 고려
    • 매일 투여시 아침 8 투약
    • 7일 이상 투여시 용량 감소(tapering)
    • 부작용 모니터링 : 자주 사용시 '스테로이드 부작용 위험평가' 표 참조

       Prednisolone  

      Depo-medrol (IM),   Solu-medrol (IV)  

    악화시 단기 처방 1-2 mg/day qd 또는 bid 3-7일간
    4. 항 콜린제 점액 용해제/기관지 확장제
       Ipratropium 네뷸라이져 0.5 mg q6-8 hr, 필요시
    • 네뷸라이져 용에서는 Salbutamol과 같이 혼합해서 사용 가능
       Ipratropium 정량분무기 2 번 분사 qid
    5. 주사 sympathomimetic 기관지 확장제  
       Epinephrine 1 mg/mL      (1:1000) SC 또는 IM 0.01 mg/kg (최대용량 0.5 mg, 15-30분 후 재 투여 가능  
       Terbutaline

    continuous IV투여 가능,

    • 2-10 mcg/kg loading 이후
    • 0.1 - 0.4 mcg/kg/min,
    • titrate in 0.1-0.2 mcg/kg/min 매 30분 간격, 임상 증상 보며,
    • Terbutaline은 베타2 선택 항진제이다.
    • continuous 투여시 심장/호흡 모니터링, 산소포화도 측정, 혈압, 혈청 potassium 모니터링
    • 부작용 : 떨림, 빈맥, 심계항진, 부정맥, 고혈압, 두통, 불안, 오심, 구토, 저산소증
    퇴원 전 평가
       의학적 상태 평가
    • 증상 호전
    • 기관지 확장제 투여 3시간 후
    • 정상 진찰 소견
    • 최대호기 유속 >70% 이상 (예측치 또는 측정자 최대치)
    • 산소포화도 >92% 이상(room air)
     
       집에서 임상 상태 악화시 관찰과 대응 여부  
       천식 교육 천식 교육 참조  

    표준 치료로 회복되지 않는 천식의 심한 악화 상태를 천식지속상태(status asthmaticus) 라는 용어를 사용한다. 천식 악화시 증상 악화를 유발할 만한 소인이 있는지와 기도 폐쇄 정도를 즉각적으로 검토해야 한다. 천식 악화는 대부분 기관지 확장제와 전신 스테로이드 투여 만으로도 회복된다. 천식 악화 시 천식 악화를 일으킬 만한 요인을 검토하고 원 질환(underlying) 중증도를 포괄적으로 검토해야 한다. 사실 천식 악화 정도와 횟수는 환자 천식 중증도를 결정하는데 도움이 된다. 죽음에 이를 정도로 심한 천식 발작을 가진 대부분의 소아는 중등도 또는 중증 천식 기준에 부합된다. 때로 어떤 환자는 경증 천식을 가지고 있지만 심한 천식 발작을 겪기도 한다. 천식 발병율과 사망률에 영향을 주는 생물학적, 환경적, 경제적, 육체/정신적인 요인을 평가한다.

    천식 유병율과 사망률 위험요소
    • 생물학적 요인
      • 과거 심한 천식 악화 여부
      • 심한 기도 폐쇄
      • 빠르게 진행
      • 심한 기도 과민도
      • 최대호기 유속의 변동율 차가 클때
      • 숨찬 정도 인지가 떨어질 때
      • 남자
      • 저체중 출생아
      • American-African
    • 환경적 요인
      • 알레르겐 노출
      • 흡연과 간접흡연
      • 공해 노출
      • 도시 환경
    • 경제적/정신적
      • 가난
      • 밀집(crowding)
      • 어머니 나이 20세 미만
      • 저학력 보호자
      • 의료보험 미비
      • 보호자와 소아 정신 병리
      • 가족문제
      • 술과 약물 중독

    천식 악화의 양상이 개인마다 차이는 있지만 악화가 반복되는 경우는 예전과 같은 진행경과를 밟곤 한다. 심한 천식 악화로 숨차하고 저산소증에 빠지며, 입원을 하고 호흡부전에 빠지는 경우는 생명을 위협할 정도의 천식 악화나 치명적인 결과가 향후 발생할 가능성이 높다. 그러한 환자를 감별해야 할 뿐만 아니라 며칠을 두고 천식 악화가 진행되는 경우가 있다. 이때 기도는 점액으로 막히고 상피세포 탈락이 일어나고 점차적으로 염증이 심해지며 기도 폐쇄가 나타날 수 있다. 숨쉬기 힘들어 하는 피로 증상이 나타나면 며칠동안 기계호흡에 의지해야 한다. 반대로 어떤 환자는 기관지가 과민하고 기도 폐쇄가 물리적으로 예민하기에 갑작스럽게 악화되기도 한다. 그러한 경우에는 심한 경우 질식상태에 빠지며, 대부분 의료기관이 아닌 곳에서 발생하고 검사 결과는 초기 높은 PCO2 결과치와 기계호흡기를 짧은 기간 달게 된다. 천식 악화의 두 차이점을 아는 것이 초기 악화 치료에 중요하다.

치료 - 천식 악화시 집에서 치료

    천식이 있는 모든 소아는 천식 악화시에 인지하고 어떻게 대처해야 하는가에 대한 문서화된 행동지침(written action plan)을 가지고 있어야 한다.  이 행동지침에는 필요 약물, 사용기구와 다루는 법에 대해 정리되어 있어야 한다. 천식 악화를 빠르게 인지하는 것은 천식 악화가 진행하는 것을 예방할 수 있다. 행동지침은 천식 사망의 70%를 줄여준다. NAEPP 가이드라인에서는 천식 증상이 발현하면 천식 완화제(속효성 기관지 확장제를 1시간내에 3번까지 사용하는 법)를 바로 사용할 것을 권고하고 있다. 약물 반응을 1시간내에 증상이 호전되고 4시간 내에 더 증상이 나타나지 않고 최대호기 속도가 개인 최고치의 80% 이상을 유지하는 것이다. 천식 환자를 담당한 의사는 기관지 확장제를 하루나 이틀 이상 사용해야 하는 환자라면 추적관찰해야 한다. 만일 환자가 초기 완화제에 반응이 보이지 않는다면, 증상이 지속되고 개인 최고치의 최대호기 유속이 <80% 라면 경구용 스테로이드를 4일 정도 짧은 기간동안 투약하며 기관지 확장제를 사용하도록 한다. 스테로이드는 1-2 mg/kg/day(최대용량 60 mg/day)로 한다. 심한 천식 발작으로 고생하거나, 숨찬 증상이 지속되거나, 초기 치료에 증상 호전이 유지되지 않거나, 점차 악화되면 또는 예전 천식 악화가 심한 경우를 경험한 소아는 병원에 오도록 해야 한다. 치명적인 천식 악화를 경험하였던 과거력이 있거나 심한 천식이 있었던 보호자에게는 자가용 에피네프린(에피펜)을 제공할 수 있다.

치료 - 천식 악화시 응급실 치료

    응급실에서 천식 치료의 일차 목표는 저산소증을 개선시키고 기도 폐쇄를 완화시키며 증상이 진행하는 것을 막는 것이다. 도착시 천식 증상의 중증도, 초기 치료 반응도, 천식 사망률과 관련된 요인이 있는지 여부에 따라 치료 전략이 달라질 수 있다. 심한 천식은 숨가빠하고, 보조근을 사용하며, 호흡곤란, 함몰, 빈호흡과 숨을 힘들게 쉬며 반응이 떨어진다. 또한 최대호기 유속이 측정자의 최고치의 50% 이하로 떨어진다. 초기 치료로는 산소 공급, 속효성 기관지 확장제를 1시간 동안 20분 간격으로 투여, 필요하면 전신 스테로이드를 경구나 주사로 투약한다. 흡입용 항콜린제는 1차 치료에 반응하지 않는 천식 환자에서 기관지 확장제와 같이 흡입치료 할 수 있다. 에피네프린이나 베타 항진제를 근육주사로 투여할 수 있다. 산소는 속효성 베타2 항진제에 의해서 환기-관류 불일치가 일어날 수 있으므로 산소는 반드시 투여해야 하며 최소 20분은 유지를 해야 한다.

    임상상태의 평가(close monitoring), 수분 공급(hydration)과 산소 투여는 초기 치료의 기본요소이다. 응급실에 내원 후 1시간 내에 반응을 보이지 않으면 천식 악화는 바로 호전되지는 않을 것이다. 만일 환자 증상이 개선되고 진찰소견이 정상이고 최대호기 유속이 예측치의, 측정자의 최고치의 >70%이상이고 산소포화도가 4시간동안 92% 이상이라면 퇴원을 고려할 수 있다. 퇴원약으로는 속효성 기관지 확장제를 매 3-4시간 마다 사용할 수 있게 하고 경구용 스테로이드를 3-7일 정도 주어야 한다. 퇴원 전 적절한 조절제는 항시 보호자에게 주어야 한다. 응급실에서 경구용 스테로이드에 흡입용 스테로이드를 사용하면 천식 악화가 재발 할 수 있는 위험도를 줄일 수 있다.

치료 - 천식 악화시 입원 치료

    적극적인 치료후 1-2시간내에 증상이 호전되지 않는 중등도 또는 중증 천식 악화 환자는 병원 입원이 필요하다. 심한 호흡 부전, 치료에 전혀 반응하지 않고 호흡부전에 빠질 위험이 있는 환자는 중환자실에 입원시킨다.

    산소투여, 간헐적 또는 지속적인 기관지 확장제 투여와 전신 스테로이드 투여는 천식 지속 상태로 입원한 모든 소아에서 기본적으로 시행해야 한다. 급성 천식으로 입원하는 많은 소아는 속효성 기관지 확장제 사용 증가와 자면서 저산소증에 쉽게 빠질 수 있기에 산소는 필연적이다. 속효성 베타2 길항제는 매 20분이나 1시간 간격으로 투여하거나 지속적으로(continuous, 5-15 mg/hr) 투여할 수 있다. 이렇게 지속적으로 투여하면 베타2 길항제의 전신흡수가 일어나 IV 베타2 길항제 사용을 줄일 수 있다. 부작용으로는 떨림, 보챔, 빈맥, 저산소증이 올 수 있다. 잦은, 지속적인 기관지 확장제가 필요한 환자는 환기-관류 불일치가 일어날 수 있기에 저산소증이 유발될 수 있으므로 산소포화도 측정은 항시 해야 한다. 흡입용 항콜린제는 적극적으로 흡입용 베타2 항진제와 스테로이드를 사용하는 입원환자에서 도움이 된다는 보고가 적음에도 매 6시간 마다 증상 호전이 없는 환자에서 기관지 확장제와 같이 사용할 수 있다.  이 약제는 점액 과다 분비나 베타 억제제를 사용하는 심한 기관지 수축환자에서 베타2 항진제와의 상승효과를 기대해 볼 수도 있다.

    스테로이드의 단기간 사용은 중등도/중증 천식 악화환자에서 회복을 빠르게 하고 증상 재발을 예방한다. 스테로이드는 응급실에서 단 한번의 투여, 의원에서 경구용 단기간 처방,  입원환자에서 경구용 정주용 모두에서 효과적이다. 급성 천식으로 입원한 환자에서 경구용 스테로이드는 정주용만큼 효과적이다. 따라서 먹는 것을 힘들어 하고 지속적인 호흡 부전 환자를 제외하고는 경구용스테로이드는 사용이 가능하다.

    지속적으로 심한 환자나 산소 농도 투여 유속이 높아지는 환자는 호흡부전을 모니터링하기위해, 동반 질환을 찾거나 감염이나 탈수 증세를 알아보기 위해 혈액 가스, 일반 혈액검사, 전해질 검사와 가슴사진이 필요하다. 수분공급은 영유아에서 특히 중요하다. 이들은 호흡 수가 빠르기에 불감수분손실(insensible loss)이 많고 먹는 양이 떨어지기에 탈수가 쉽게 일어날 수 있다. 이때 천식 지속 상태로 인해서 항이뇨호르몬(antidiuretic hormone, ADH) 분비가 증가하여 상태 파악이 더 힘든 경우가 많다. 수분은 유지량 또는 유지량보다 약간 적게 줄 것을 권고한다. 물리치료나 심호흡운동 유발성 폐활량운동기(incentive spirometry)와 점액 용해제는 심한 기관지 수축을 유발 할 수 있으므로 천식 악화의 초기 치료로 권고하지 않는다.

    적극적인 치료에도 불구하고 어떤 환자는 매우 심하게 진행되어 호흡 부전에 빠질 위험에 처하게 되고 기관 삽관과 호흡기기를 하게 된다. 천식 악화와 관련된 합병증은 기도 삽관이나 호흡기기를 달면서 증가하게 된다. 정주용 에피네프린, 베타2 항진제, 메틸산틴계, 마그네슘(Magnesium sulfate, 25-75 mg/kg, 최대용량 2.5 g, IV 20분간 정주)과 흡입용 heliox와 같은 몇가지 치료 방법이 천식 지속 상태 환자에서 도움이 된다는 보고가 있다. 메틸산틴약물이나 마그네슘을 투여한다면 혈중 농도와 심혈과 상태를 체크해야 한다. 피하, 근육 또는 정맥 주사용 에피네프린이나 terbutaline은 흡입 치료로는 하부기도에 약물 전달이 안되므로 이러한 치료에 반응하지 않는 환자에서 사용해 볼 수 있다.

    드물게 심한 천식 환자는 호흡부전에 빠지고 기도 삽관과 인공호흡기가 필요할 수 있다. 인공호흡기는 기도 폐쇄를 뚫을 수 있을 정도의 압력과 과팽창과 기류 저류 또는 폐 압력손상(barotrauma)이 일어나지 않을 정도의 압력으로 잘 맞추어야 한다. 이러한 개연성을 줄이기 위해서 인공호흡기를 달 만한 환자는 미리 중환자실에서 치료받아야 한다. 응급으로 기도 삽관을 하는 것보다는 급속 유도 수면제(rapid induction sedative)와 근 이완제를 투여한 후 기도 삽관을 하는 것이 안전하다. 인공호흡기는 약간 과탄산혈증(PCO2 50-70 mmHg)을 유지하고 폐 압력손상을 최소화하고 적절한 산소공급이 되도록 해야 한다. 용적조절(volume-cycled) 인공호흡기를 사용할 때는 짧은 흡기와 긴 호기시간, 10-15 mL/kg 1회 호흡량(tidal volume), 분당 8-15회 호흡수, 최고 압력은 <60 cm H2O, 호기말 양압호흡(Positive end-expiratory pressure, PEEP)는 걸지 않고 시작하는 것이 위와 같은 문제 해결에 도움이 된다. 점액전(mucus plug)을 제거하기 위해 흉곽타법(chest percussion)과 기도세척(larvage)는 기도 수축을 더욱 악화시키므로 권고하지 않는다. 천식 악화의 경과를 보면 빠르고 갑작스런 호흡부전이 몇시간에서 2일 이내의 빠른 회복으로 이어지며, 점차적으로 호흡부전에 빠진 환자는 며칠에서 몇주 인공호흡기를 달고 있을 가능성이 많다. 이렇게 오래 지속되는 경우에는 스테로이드 사용에 따른 근위축과 더불어 근육 위축이 올 수 있으므로 오랜동안 재활치료가 필요할 정도로 근육이 약해 질 수 있다.

    소아에서 심한 천식 악화를 병원에서 치료할 때 일반적으로 성공적이다. 결국 소아에서 천식으로 사망하는 경우는 의료기관에서는 드물다. 대부분 천식 사망은 의료기관에 도착하기 전에 집이나 다른 곳에서 일어난다. 이러한 점은 천식 치료에서 집과 사회에서 천식 악화시 관리의 중요성을 보여주는 것이다. 조기 치료는 심한 천식을 줄여준다. 퇴원 후 1-2주내에 외래로 재 방문하도록 하여 임상 경과 호전여부를 보고 행동지침과 조절제 사용과 같은 점을 다시 교육해 주어야 한다.

치료- 특별한 상황

A) 영유아 천식

    학동 전기 소아에서 반복적인 천명음이 나는 것은 매우 흔하며 이 연령대의 1/3이 그러하다.그들중 대부분은 증상이 호전되고 커가며 증상이 사라지며, 어떤 아이들은 지속성 천식으로 진단되기도 한다. 이들 모두는 반복적인 천명음 관리가 필요하다. NAEPP가이드라인에서는 변형된 천식 예측인자(modified Asthma Predictive Index, mAPI)를 사용하여 학동전기 소아에서 지속성 천식형을 찾아낼 것을 권고하고 있다. 이러한 소아들이 천식 악화 때 조기 치료와 조절제 치료제가 필요할 수 있기에 확인이 필요하다. 네뷸라이져 budesonide와 항류코트리엔제는 크로몰린 제재보다 효과적이다. 중등도 또는 중증 천식이 있는 아이들을 위해 budesonide 네뷸라이져 사용이 천식 악화를 예방하는 약물로 사용될 수 있다.

    영유아 소아 천식에서 흡입치료를 사용하는 것은 특별히 고려해야 할 사항이 있다. 이 나이때에는 네뷸라이져와 마스크가 달린 스페이서의 정량분무기를 사용할 수 있다. 많은 연구에서 천식 발작이 일어났을 때 Salbutamol과 천식 조절을 위한 Budesonide 치료 효과가 두 기구에서 모두 효과가 있음이 증명되었다. 이 나이또래에서 마스크가 달린 스페이서의 정량분무기 사용은 미 식약청에서 4세 미만에서는 승인을 받지 못하였고 연구 자료가 부족하지만 받아들일만 하다.

B) 임신

    임신시 천식관리는 매우 중요하다. 임신기간중 천식 관리는 천식 악화를 예방하고, 산모에서 사용하는 모든 약제가 태반을 통해서 태아에게 넘어가기에 산모와 태아에게 영향을 줄일 수 있는 조절제를 사용하여 증상을 완화하는 것을 목적으로 한다. 천식 산모에서 조절제 사용은 치료를 하지 않고 심한 천식 발작이나 증상이 지속되는 것보다는 안전하다고 여겨지고 있다. Salbutamol은 임신기간에 사용될 수 있는 속효성 베타2 기관지 확장제이다. 대규모 연구에서 임신 기간 중 흡입용 스테로이드 사용이 안전하고 효과적이라는 보고가 있다. Budesonide는 현제 임신한 산모에서 선호되는 흡입용 스테로이드 약물이다. Budesonide는 안전성에 대한 축적된 자료로 임신 카테고리 B에 해당된다. 천식을 조절하기 위한 약물요법이 아닌 다른 방법은 추천된다. 산부인과 의사와 알레르기 전문가는 한달에 한번씩 천식 산모를 다면적으로 접근하고 평가해야 한다. 잘 조절되지 천식을 앓는 젊은 산모, 중등도 또는 중증 산모와 최근 천식 악화를 경험하였던 산모들은 자주 추적해야 한다.

C) 수술

    수술은 기관지 수축, 천식 악화, 폐허탈, 기침 하기 힘들어 함, 호흡기 감염과 라텍스 알레르겐에 의한 천식 증상이 있는 환자에서 천식과 관련된 위험도가 있다. 천식을 가진 모든 환자는 수술 전에 수술 위험도를 평가해야 한다. 가능한 수술 전 천식이 안정화 되도록 적극적인 치료를 해야하며 이를 위해서는 시간이 필요하다. 전신 스테로이드는 천식 증상이 있거나 일초간 강제 호기량(FEV1) 또는 최대호기 유속(PEF)가 측정자 최대치의 <80% 일 때 고려할 수 있다. 또한 최근 2주 이상 전신 스테로이드 복용력이 있거나 중간 용량 또는 고용량 흡입용 스테로이드를 사용하고 있는 환자들도 수술 중 부신기능 부전에 빠질 수 있다. 이러한 환자들을 위해 수술 중 가능하면 수술 끝나고나서도 전신 스테로이드 치료가 필요하다.

환자 교육

    임상에서 특별히 준비된 천식 교육 자료자료는 천식 관리 성공율과 환자 순응도가 높아진다.교육으로 환자와 보호자는 천식 관리과정중 중요한 파트너이다. 첫 내원 시 보호자에게 천식은 임상 증상이 가끔 나타나는 질병으로 이는 기도 염증과 과민도에 기인한다는 점과 기도 염증을 줄이기 위해서 치료를 규칙적으로 받아야 함을 이해시키는 것이 중요하다. 천식 조절은 적절한 천식 관리에서 나옴을 말해주어야 한다.

    천식 교육의 주요 요소
    • 천식 관리 목표를 제시한다
    • 천식 기본 사실을 설명한다.
      • 정상과 천식 환자의 기도 소견
      • 기도 염증, 기도 수축
      • 완화제와 조절제
    • 천식 약물의 부작용에 대한 걱정을 설명한다.
    • 천식 치료 기구의 적절한 사용법을 교육한다.
      • 흡입용 스테로이드 사용(스페이서가 달린 정량분무기)
      • 최대호기유속기 사용
    • 천식 악화에 영향을 주는 요인 관리와 조사법
      • 환경 노출
      • 동반 질환
    • 문서화된 행동 지침
      • 일상 관리
      • 천식 악화시 행동 지침
    • 규칙적인 추적
      • 일년에 두 번, 조절이 안되면 더욱 자주
      • 매년 폐기능 검사

    천식 조절을 위해서는 기도 염증을 줄여야 하고 이를 위해 단계 치료의 중요성을 설명하고, 약물 부작용에 대한 불안을 덜어주어야 한다. 또한 천식 약물과 환경조절, 순응도가 높은 것이 중요하며, 이익과 위험도에 대해 설명해 주어야 한다.

    천식을 가진 소아와 보호자는 문서화된 천식 관리 지침에 적힌 두가지 요소로부터 도움을 받을 수 있다. 두 요소는  1) 일상 조절제 사용 계획과 천식 조절을 위한 다른 방법들. 2) 천식 악화시 행동지침, 이에는 천식 악화시  행동해야 할 내용, 어떤 약물을 먹고, 의사 방문 일정, 언제 응급실로 내원해야 하는지에대한 기술이 포함된다. 정기적으로 의사와 상담하는 것은 천식 조절에 도움이 된다. 또한 천식 중등도 평가, 일상 치료와 천식 악화 관리 대처 방법에 대한 재교육과 보호자들이 걱정하는 문제들에 대해 의견 교환하는 것은 매우 중요하다. 서로 다른 천식 약물의 사용 시기와 흡입용 기구 사용법에 대한 교육은 천식 관리 순응도를 높이고 보호자에게 통찰력을 제공해 준다.

예후

    반복적인 기침과 천명음은 학동 전기 소아에서 35%에서 발생한다. 이들 중 1/3은 지속성 천식으로 진행하고 2/3는 시간이 지나면서 증상이 호전된다. 7-10세의 천식 중등도는 성인이 되어 천식 지속여부를 예측할 수 있는 요소이다. 중등도 또는 중증 천식을 가지고 있거나 폐기능이 떨어진 환자는 성인이 되어 천식으로 고생할 가능성이 높다. 경증 천식이 있는 소아, 폐기능이 정상인 소아는 시간이 지나면서 증상이 호전되는 경향이 있고 이들 중 약간은 간헐적으로 증상이 나타난다. 그러나 천식증상이 5년 이상 완전 증상 해소가 되는 경우는 드물다.

    영유아 재발성 천명음 환자 진행

     

    (부) 영유아시기에 천명음이 들렸던 아이들을 추적하였더니 세 군으로 나뉘어 지었다. 1) 영유아 시기에만 천명음이 들리고 나이가 차면 증상 호전 군, 일시적 천명음 군(Transient Wheezer) 2) 영유아 시기 천명음있으며 나이가 들며 계속된 군, 지속성 천명음 군 (Persistent Wheezer), 3) 영유아 시기에는 천명음이 없었지만 나이가 들며 나타난 군, 후기 천명음 군 (Late Wheezer)

     

예방

    만성 기도 염증이 기도개형으로 진행할 수 있을지 몰라도 기존 항 염증약물이 반복적인 천명음으로 고생하는 소아 천식 환자에서 천식을 "완치"시킬 수 있다는 증거는 부족하다. 시골이나 농장에 사는 소아가 소아 천식 유별율이 떨어지는 것으로 보아 환경과 생활 방식이 초기 어린 연령의 소아에서 면역 조절 가능성이 있고 이것이 천식으로 발전 가능성을 예방할 수 있을지 모르겠다. 어렸을 때 자연적으로 존재하는 미생물에 노출되었을 때 기도 염증과 알레르겐 예민도, 기도 개형을 줄일 수 있을 것이라는 '위생가설'도 예방의 다른 가능성을 암시한다. 만일 자연적으로 존재하는 미생물에 노출되는 것이 천식 예방에 도움이 되고 이러한 미생물로 인해 다른 건강면에서 중요한 문제가 없다면 앞으로 천식 예방을 위한 새로운 전략을 제시할 수 있을 것이다.

    몇 가지 약물 치료가 아닌 다른 접근 방법, 예를 들어 담배연기 노출 회피(태아 때부터), 4개월 이상의 모유 수유, 활동적인 생활패턴으로의 변화, 건강한 식품 섭취가 천식 발전 가능성을 줄여줄 수 있다. 예방접종은 천식 발전 가능성을 높이는 것 같지 않다. 그러므로 천식 소아는 모든 소아 예방접종을 시행하도록 해야 한다. 이에는 독감과 수두가 포함된다.

기관지 천식의 학습목표

  • 기관지 천식의 정의와 기본적인 병태생리를 설명한다.
  • 기관지 천식의 특징적인 임상 소견과 진찰소견을 기술한다.
  • 기관지천식 환자를 문진한다.
  • 기관지 천식의 유발 또는 악화요인을 열거한다.
  • 중증 천식을 시사하는 진찰 및 검사소견을 설명한다.
  • 크산틴(xanthine)계 약물 투여에서 주의 사항과 부작용을 설명한다.
  • 흡입 약제의 특성을 설명한다.
  • 부신피질호르몬의 적응증 및 그 사용법을 설명한다.
  • 예방적으로 사용하는 약제를 나열하고 그 기전을 설명한다.
  • 천식 환자에서 사용하지 말아야 할 약제와 그 이유를 설명한다.
  • 기관지 천식과 감별해야되는 질환들을 열거한다.
  • 기관지천식의 진단 방법을 설명한다.
  • 천식 치료에 사용되는 약물을 사용 목적에 따라 분류하고 작용기전과 부작용을 설명한다.
  • 기도과민증의 검사 방법을 기술한다.
  • 기관지천식 환자의 폐기능 검사 소견을 해석한다.
  • 기관지천식 환자의 동맥혈가스분압 소견을 해석한다.
  • 기관지 천식의 중증도를 분류한다.
  • 기관지 천식의 치료 목표를 기술한다.
  • 기관지 천식의 중증도에 따른 장기적 치료 원칙을 기술한다.
  • 급성 천식 발작의 응급치료 원칙을 기술한다.
  • 기관지천식 치료제의 작용과 부작용을 기술한다.
  • 흡입 약제의 사용법을 설명한다.
  • 기관지천식 환자에게 교육해야 할 내용을 기술한다.
  • 운동 유발성 천식의 진단과 예방법을 설명한다.
  • 직업성 천식을 정의한다.

참고문헌 (주 참고문헌)


 

 
100자평 쓰기  이름: 입력일:2020-12-04 
 
작성자 : Jackie
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